韋瑋 李劍 黃林海 蘭敏東 盧顯威 黃紹東

(廣西醫(yī)科大學 1附屬武鳴醫(yī)院骨科，廣西 武鳴 530199；2第一附屬醫(yī)院脊柱骨病外科)

腰椎滑脫是指由于腰椎峽部存在裂隙或者骨折引起上下位椎體位移，由于脊柱穩(wěn)定性受到破壞，神經(jīng)根受壓，患者常表現(xiàn)為腰、腿疼痛，或間歇性跛行〔1〕。臨床研究表明，對于滑脫程度<50%的患者，通過保守治療即可獲得較滿意的效果，尤以兒童和青少年療效為佳〔2〕。然而，峽部裂性腰椎滑脫多為Ⅱ、Ⅲ度滑脫，且常常伴有椎間盤退變和異常骨質增生，尤其是老年患者，疾病進行性發(fā)展，保守治療緩解率不高，常需手術治療。腰椎融合術是治療腰椎滑脫癥的標準術式，配合釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)，一方面完成了有效復位，另一方面也恢復了椎體間高度，是目前治療峽部裂性腰椎滑脫的主流術式〔3〕。植骨融合是成功重建脊柱穩(wěn)定性的關鍵，臨床常用的主要是后外側植骨融合(PLF)和椎間植骨融合(PLIF)〔4〕，有研究指出PLF在恢復腰椎曲度及椎間隙高度方面具有優(yōu)勢，能獲得更好的遠期收益〔5〕；也有研究指出〔6〕，PLF僅適用于輕度腰椎滑脫患者，PLIF更加利于促進重度腰椎滑脫植骨融合和術后功能恢復。本研究旨在探討選擇性后路植骨融合聯(lián)合釘樣系統(tǒng)內(nèi)固定治療老年峽部裂性腰椎滑脫的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院2014年3月至2018年12月收治的63例老年峽部裂性腰椎滑脫患者的臨床資料。包括男22例，女41例；年齡60～79歲，平均(68.5±5.2)歲。納入標準：①臨床與隨訪資料齊全；②隨訪時間≥2年。排除標準：①既往骨科手術史；②骨質疏松性骨折；③脊柱畸形；④合并糖尿?。虎莺喜魅拘约膊?；⑥腫瘤或癌癥。患者均以選擇性后路植骨融合聯(lián)合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定進行治療，由患者自愿選擇是否使用椎間融合器，其中33例采用椎間融合器融合者為研究組，其余30例為對照組。兩組年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、基礎合并癥、滑脫位置、Ullmann 征分度和椎間盤退變率差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2手術方法 患者均采用選擇性后路減壓復位及植骨融合術聯(lián)合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定的方式進行治療，主要步驟如下：患者俯臥位，全麻復合硬膜外麻醉，常規(guī)鋪巾消毒。取正中切口，依次切開皮膚和皮下組織，骨膜下剝離，顯露出病變椎體及相鄰的上下椎體關節(jié)突。選擇滑脫椎及其下方正常椎兩側椎弓根的投影點置入內(nèi)固定螺釘，直視狀態(tài)下置釘困難者以C臂透視機引導，先將上、下椎體撐開，恢復椎間隙原有高度，復位滑脫椎體，并置棒穩(wěn)定脊柱。手術切除病椎椎板及滑脫的下關節(jié)突間肉芽組織，清理骨贅或增生組織，臨床癥狀較重或側隱窩較狹窄的一側椎板采用Love法開窗或半椎板切除。減壓所得骨處理后用于植骨，骨量不夠者從一側髂后上棘取骨或取同種異體骨混合。植骨融合方式：對照組：采用PLF法，顯露融合節(jié)段雙側橫突基底、椎間小關節(jié)外側緣，將皮質骨面打鑿磨糙，取碎骨屑或異體骨小顆?；旌闲袃蓚群笸鈧戎补侨诤稀Ｑ芯拷M：采用PLIF法，牽開硬膜囊及神經(jīng)根，銳性切開纖維環(huán)，用刮匙和髓核鉗徹底去除髓核、纖維環(huán)組織及軟骨終板，保留骨性終板。生理鹽水沖洗，采用Cage椎間融合器將要植入的骨粒植入椎間隙，明膠海綿及棉片止血，硬膜外覆蓋明膠海綿保護，透視下見融合器和內(nèi)固定位置均良好。術后留置引流管，負壓封閉引流24～48 h，臥床期間雙下肢做適當運動，以預防神經(jīng)根粘連和深靜脈血栓。1 w后配帶腰部夾克式支具下地行走。

1.3觀察指標

1.3.1臨床手術情況及手術并發(fā)癥 統(tǒng)計患者手術時間、術中出血量、術中及術后并發(fā)癥發(fā)生情況，常見并發(fā)癥包括釘棒松動、斷裂、根性牽扯痛、傷口感染、假關節(jié)形成等。

1.3.2腰椎癥狀與功能評分 患者術后隨訪2～4年，分別于治療前、治療后6個月、治療后1年和末次隨訪評估日本骨科學會(JOA)下腰痛評分和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)。

1.3.3影像學復查植骨融合和滑脫情況 治療后1年、2年或3年，影像學復查植骨融合和關節(jié)滑脫情況。植骨融合采用SUK標準〔7〕：①融合：植骨、橫突、椎體之間可見連續(xù)的骨小梁，結構完整、清晰，屈伸側位椎體的活動度<4°；②可能融合：植骨、橫突、椎體之間骨小梁不清晰，屈伸側位椎體活動度<4°；③未融合：植骨、橫突、椎體之間骨小梁模糊，屈伸側位椎體活動度>4°。融合率=融合/總例數(shù)×100%?；撉闆r：主要觀察滑脫節(jié)段前凸角、相對椎間隙高度和滑脫率，滑脫率以Tailard標準〔8〕測定。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗，理論頻數(shù)T≤1者行Fisher精確概率法檢驗；等級資料行秩和檢驗。

2 結 果

2.1臨床手術情況及手術并發(fā)癥比較 兩組手術時間、術中出血量差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組均未見神經(jīng)損傷和大出血，術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組手術前后腰椎癥狀與功能評分比較 治療前，兩組JOA評分和ODI差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組JOA評分較治療前均明顯升高，ODI均明顯降低(P<0.05)，且至末次隨訪期時，研究組ODI明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

2.3兩組影像學復查結果比較 至末次隨訪時，研究組融合率為90.9%(30/33)，對照組融合率為83.3%(25/30)，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療前，兩組滑脫率、節(jié)段前凸角度、相對椎間隙高度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組的滑脫率均有降低，節(jié)段前凸角度和相對椎間隙高度均有所升高，且在末次隨訪時，研究組的滑脫率明顯低于對照組，節(jié)段前凸角度、相對椎間隙高度明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組臨床手術情況比較

1)Fisher精確概率法

表3 兩組治療前后的腰椎癥狀與功能評分比較

與治療前比較：1)P<0.05

表4 兩組治療前后影像學復查結果比較

t1/P1：治療前研究組vs對照組；t2/P2治療6個月研究組vs對照組；t3/P3治療后1年研究組vs對照組；t4/P4末次隨訪研究組vs對照組

3 討 論

腰椎滑脫以青少年最為常見，老年人發(fā)病率相對較低，但由于老年人本身即存在或多或少的骨量丟失，脊柱穩(wěn)定性不佳。本組老年峽部裂性腰椎滑脫病例中合并有椎間盤退變比例遠遠高于國內(nèi)文獻報道的青年患者椎間盤退變合并率〔9，10〕，又因峽部裂性腰椎滑脫多為相對嚴重的Ⅱ、Ⅲ度滑脫，保守治療效果不佳。臨床手術主要包含復位、減壓、內(nèi)固定和植骨融合四步，其中植骨融合是手術成功的標志之一，只有達到椎間穩(wěn)定的植骨融合才有可能重建脊柱的長久穩(wěn)定性。在植骨融合的方式選擇上，目前國內(nèi)外研究還存在較多爭議〔11〕，部分學者指出，老年人身體條件差，自我修復能力有限，創(chuàng)傷性小的PLF術更加利于患者術后康復〔12〕。然而，老年人同樣面臨著椎間盤退行性改變、椎間關節(jié)增生硬化，椎間孔狹窄等問題〔13〕，充分恢復腰椎生理曲度和椎間隙高度，減少腰椎力學破壞，也是一個關鍵問題。

本研究這與其他報道〔14〕結果基本一致。在手術并發(fā)癥方面，兩種手術方式稍有不同，研究組根性牽扯痛更加常見，可能是在置入椎間融合器時對硬膜囊和神經(jīng)根牽拉所致，但兩組之間未見統(tǒng)計學差異。從手術效果來看，PLIF在維持脊柱長期穩(wěn)定性方面可能存在優(yōu)勢。

PLIF已有數(shù)十年的應用歷史，起始時用于輕度腰椎滑脫的臨床治療，隨著椎間融合器的改良，其應用范圍在近十幾年有所拓展〔15〕。曾希銀等〔16〕指出對于雙節(jié)段峽部裂性腰椎滑脫，PLIF的融合效果優(yōu)于PLF術，Luo等〔17〕也得出了相仿結論。廖國平等〔18〕通過meta分析的方式挖掘了11項臨床研究數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)PLIF術的臨床療效、骨性融合率及疼痛緩解率均優(yōu)于PLF術。張超〔19〕回顧性分析了98例峽部裂型腰椎滑脫癥患者的臨床資料，指出與PLF相比，PLIF治療峽部裂型腰椎滑脫癥可取得更高的植骨融合率(98.11% vs 75.56%)，且術后2年的JOA評分和滑脫率低于PLF術，相對椎間隙高度高于PLF術。本研究結果與張超等〔19〕報道基本一致，均支持PLIF術對維持脊柱長期穩(wěn)定性的效果優(yōu)于PLF術。此外，本研究認為，嚴格把握以下幾個操作要點對降低PLIF術的手術損傷，提高手術效果有積極意義：①術前充分評估影像學資料，選擇合適型號的融合器；②對于有神經(jīng)刺激癥狀的患者，復位前神經(jīng)周圍需充分減壓，整個手術過程中都應注重保護神經(jīng)根，防止過分牽拉。③老年患者多存在骨量丟失的情況，進行復位時手法需輕柔，保護骨組織，以降低術后螺釘松動風險。

綜上，選擇性后路植骨融合聯(lián)合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療老年峽部裂性腰椎滑脫手術創(chuàng)傷較大，但PLIF在維持脊柱長期穩(wěn)定性方面可能具有優(yōu)勢，利于患者功能恢復。鑒于本研究樣本量較少，受臨床實際情況的限制難以開展前瞻性對照研究，該結論還需要擴大樣本量，延長隨訪時間，進一步驗證。