陳鎮(zhèn)永 劉權(quán)賢 李瓊 黃波

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 1呼吸二科，貴州 遵義 563000；2老年病房)

睡眠是維持人體生命的重要生理功能，與人類的健康息息相關(guān)。睡眠障礙是睡眠與覺醒正常規(guī)律出現(xiàn)紊亂的表現(xiàn)，其發(fā)病率較高。據(jù)統(tǒng)計，超過30%的成年人患有睡眠障礙；在60歲以上的老年人中，睡眠障礙發(fā)病率達40%以上〔1,2〕。目前已發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙患者會出現(xiàn)血壓波動和心率改變，并對心腦血管和內(nèi)分泌功能造成影響〔3〕。2型糖尿病是一種慢性內(nèi)分泌疾病，老年2型糖尿病患者睡眠障礙發(fā)生率極高。隨著糖尿病病情進展，患者會出現(xiàn)血管內(nèi)皮損害及心、腦、腎等臟器損傷〔4〕，但目前關(guān)于老年2型糖尿病患者睡眠障礙與動態(tài)血壓節(jié)律和心率變異性的關(guān)系尚未完全明確。筆者通過分析老年2型糖尿病患者的動態(tài)血壓節(jié)律和心率變異性，探討其與匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)的關(guān)系，旨在為老年2型糖尿病睡眠障礙的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2016年8月至2017年12月遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的老年2型糖尿病患者136例，納入標準：(1)符合中華醫(yī)學會糖尿病學分會制定的《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》相關(guān)診斷標準〔5〕；(2)所有患者接受PSQI問卷調(diào)查；(3)無影響睡眠的軀體性疾病和精神性疾病；(4)近6個月內(nèi)未服用影響神經(jīng)功能和心率的藥物。排除標準：(1)合并心、腦血管器質(zhì)性病變者；(2)低血糖、酮癥酸中毒者；(3)存在認知功能異常者；(4)患有嚴重的肝、腎功能障礙者。根據(jù)PSQI評分分為睡眠障礙組72例(PSQI>7分)和非睡眠障礙組64例(PSQI≤7分)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。所有患者自愿參加研究，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1PSQI問卷調(diào)查〔6〕所有患者接受PSQI問卷調(diào)查，主要包括睡眠質(zhì)量、睡眠時間、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、藥物的應用和日間功能障礙7個項目，每個項目0～3分，滿分為21分，由統(tǒng)一培訓的調(diào)查員現(xiàn)場指導患者填寫。

1.2.2代謝指標的檢測 所有患者于入院后次日采集清晨空腹外周靜脈血6 ml，3 500 r/min低溫離心5 min，離心半徑6 cm，分離獲得血清。應用葡萄糖氧化法測定空腹血糖(FPG)水平，應用電化學發(fā)光法檢測空腹C肽水平，應用放射免疫法測定空腹胰島素水平，應用液相離子交換法測定糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。應用穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，HOMA-IR=FPG×空腹胰島素/22.5，HOMA-IR越高表明胰島素抵抗越嚴重〔7〕。

1.2.3動態(tài)血壓節(jié)律監(jiān)測〔8〕所有患者佩戴日本光電BSM-2200C床旁監(jiān)護儀，測定動態(tài)血壓節(jié)律，包括白天血壓(6∶00～22∶00)、夜間血壓(22∶00～6∶00)、24 h血壓平均值。其中收縮壓夜間下降百分比=(白天收縮壓-夜間收縮壓)/白天收縮壓×100%，舒張壓夜間下降百分比=(白天舒張壓-夜間舒張壓)/白天舒張壓×100%；收縮壓變異系數(shù)、舒張壓變異系數(shù)為各時段動態(tài)血壓標準差/動態(tài)血壓平均值。

1.2.4心率變異性監(jiān)測 所有患者佩戴美高儀公司生產(chǎn)的TOP-13.0動態(tài)心電圖儀，采集24 h動態(tài)心電圖，觀察靜息心率(RHR)、24 h竇性R-R間期標準差(SDNN)、5 min竇性R-R間期標準差(SDANN)、相鄰竇性R-R間期值>50 ms百分比(PNN50)。

1.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS25.0軟件，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，PSQI與動態(tài)血壓節(jié)律和心率變異性的相關(guān)性行Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組代謝指標比較 睡眠障礙組FPG、HbA1c、空腹C肽和HOMA-IR明顯高于非睡眠障礙組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者代謝指標比較

2.2兩組動態(tài)血壓節(jié)律比較 睡眠障礙組白天收縮壓、夜間收縮壓、24 h收縮壓、收縮壓變異系數(shù)、夜間舒張壓、24 h舒張壓、舒張壓變異系數(shù)明顯高于非睡眠障礙組，收縮壓夜間下降百分比、舒張壓夜間下降百分比明顯低于非睡眠障礙組(P<0.05)。兩組白天舒張壓比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組動態(tài)血壓節(jié)律比較

2.3兩組心率變異性比較 睡眠障礙組SDNN、SDANN、PNN50顯著高于非睡眠障礙組(P<0.05)。兩組RHR比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表4。

2.4老年2型糖尿病患者PSQI與動態(tài)血壓節(jié)律和心率變異性的相關(guān)性分析 老年2型糖尿病患者PSQI與空腹C肽、HOMA-IR、收縮壓變異系數(shù)、舒張壓變異系數(shù)、SDNN、SDANN、PNN50呈正相關(guān)(r=0.419,0.468,0.481,0.534,0.446，0.454,0.348；P=0.005,0.000,0.012,0.003,0.035,0.008,0.021)，與收縮壓夜間下降百分比、舒張壓夜間下降百分比呈負相關(guān)(r=-0.401,-0.380；P=0.004,0.000)。

表4 兩組患者心率變異性比較

3 討 論

在正常生理條件下，人體的血壓、心率有明顯的節(jié)律性，通常血壓呈現(xiàn)白天略高、夜晚略低，且收縮壓波動的幅度大于舒張壓。人體的心率表現(xiàn)為夜間比白天下降10%～20%，清晨覺醒后心率迅速增快，而后逐漸減慢〔9,10〕。2型糖尿病患者由于存在胰島素異常分泌和利用障礙，患者普遍存在血壓和心率晝夜節(jié)律的異常改變，尤其是老年2型糖尿病患者這種異常改變更加明顯。研究發(fā)現(xiàn)，老年2型糖尿病患者血壓節(jié)律的異常改變通常表現(xiàn)為單純收縮壓升高、血壓對鹽的敏感性增加、血壓容量擴張、夜間血壓下降消失、直立性低血壓等，同時可能存在心率變異性增加〔11～13〕。同時有研究發(fā)現(xiàn)，老年2型糖尿病患者睡眠障礙發(fā)生率較高〔14〕。睡眠障礙可引起老年2型糖尿病患者夜間血壓和心率異常波動，從而增加心、腦、腎等器官并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結(jié)果老年2型糖尿病患者睡眠障礙并不因性別、年齡、糖尿病病程和體重指數(shù)而改變；而伴睡眠障礙的老年2型糖尿病患者血糖升高水平和胰島素抵抗水平高于無睡眠障礙的老年2型糖尿病患者。分析其原因可能是由于睡眠障礙導致患者自主神經(jīng)功能紊亂，并進一步影響胰島素分泌，導致血糖升高和胰島素抵抗更為明顯〔15,16〕；也可能是由于血糖控制差的患者因滲透性利尿、排尿頻繁及高血糖引起肢體末端麻木、疼痛等影響患者睡眠質(zhì)量。從兩組患者動態(tài)血壓節(jié)律比較來看，伴睡眠障礙的老年2型糖尿病患者動態(tài)血壓節(jié)律改變較大。這可能與以下機制有關(guān)：(1)睡眠障礙刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，導致兒茶酚胺激素分泌異常，血壓升高較為明顯〔17〕；(2)睡眠障礙導致患者交感神經(jīng)興奮性增加，影響血壓節(jié)律〔18〕；(3)睡眠障礙導致體內(nèi)激素代謝紊亂，水鈉代謝受到影響，影響血壓節(jié)律性〔19〕。而兩組白天舒張壓比較無統(tǒng)計學差異可能與人體血壓節(jié)律收縮壓波動的幅度大于舒張壓有關(guān)。SDNN反映24 h心率變化情況，SDANN反映5 min內(nèi)心率變化情況，PNN50反映相鄰竇性心率變化>50 ms所占的比例。本研究結(jié)果表明睡眠障礙的老年2型糖尿病患者心率變異更大。這可能與長期睡眠障礙影響自主神經(jīng)興奮性和體內(nèi)激素代謝有關(guān)〔20〕。

綜上所述，睡眠障礙可以影響老年2型糖尿病患者動態(tài)血壓節(jié)律和心率變異性，睡眠障礙越嚴重對動態(tài)血壓節(jié)律和心率變異性影響越大。因此，對于存在睡眠障礙的老年2型糖尿病患者應提早治療，有助于改善患者的血壓節(jié)律。