趙妹 王珊 李靜 高潔 黃立群 王克芳

(1山東大學護理學院，山東 濟南 250012；2杭州醫(yī)學院臨床技能中心)

《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預測研究報告》指出〔1〕，我國2020～2050年將進入加速老齡化階段，2050年后則達到穩(wěn)定的重度老齡化階段。隨著家庭養(yǎng)老功能的弱化，社會養(yǎng)老服務的需求迅速膨脹，機構(gòu)成為我國養(yǎng)老事業(yè)的有力依托。目前我國仍普遍缺乏科學合理的營養(yǎng)管理，機構(gòu)老年人的營養(yǎng)問題比較嚴峻〔2〕。營養(yǎng)狀況差的老年人發(fā)生衰弱的風險增加〔3〕，生活質(zhì)量更差〔4〕。本研究旨在調(diào)查濟南市機構(gòu)老年人的營養(yǎng)現(xiàn)狀，并從身體健康、心理健康、社會支持等方面探討老年人營養(yǎng)狀況的影響因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 2016年5～9月采用方便抽樣方法選取濟南市穩(wěn)定運營、無重大事故的養(yǎng)老機構(gòu)中的老年人。納入標準：年齡≥60歲；入住養(yǎng)老機構(gòu)1個月及以上；機構(gòu)負責人及老年人知情同意。排除標準：重度認知功能障礙老年人；昏迷、視聽功能障礙、身體狀況差使其無法配合完成資料收集的老年人。

1.2自設調(diào)查表 調(diào)查老年人的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、退休前職業(yè)、退休金、生活來源是否夠用、子女數(shù)量等人口學資料及老年人與子女相聚頻率、過去1年跌倒情況、患慢性病情況、服藥情況、咀嚼功能、自評身體健康狀況。

1.3簡易營養(yǎng)評估量表(MNA-SF) 該量表用于評估老年人的營養(yǎng)狀況，由Rubenstein等〔5〕提出，共6個條目，分別評估老年人的體重下降情況、體重指數(shù)、急性疾病或應激情況、臥床情況、癡呆及食欲下降情況。量表總分0～14分，得分越高代表營養(yǎng)狀態(tài)越好，可分為營養(yǎng)正常(≥11分)和營養(yǎng)不良(<11分)。

1.4社會支持方面 采用Lubben社會網(wǎng)絡量表簡版(LSNS-6)評價老年人的社會網(wǎng)絡，共6個條目，包含家庭和朋友兩個維度各3個條目，單條目得分0～5分，總分30分，得分越高表示社會關(guān)系及社會支持越好?？偡?12分為社會網(wǎng)絡不足，≥12分為社會關(guān)系及社會支持良好。家庭和朋友關(guān)系維度總分均為15分，<6分為家庭或朋友支持不足〔6〕。

1.5身體健康方面 ①采用簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)〔7〕評價老年人的認知功能，包括7個方面內(nèi)容，總分0～30分，得分越高，老年人的認知功能越好。根據(jù)文化程度調(diào)整認知障礙界值：文盲組24分、非文盲組26分〔8〕。得分<10分為重度認知障礙〔9〕，為確保數(shù)據(jù)質(zhì)量，本研究將重度認知障礙老年人排除；②采用Barthel指數(shù)(BI)評定表測量老年人的日常生活活動能力(ADL)，包含進食、洗澡、穿衣、吃飯等10項內(nèi)容，總分0～100分〔10〕。將ADL分為完全自理(100分)、基本自理(61～99分)和自理缺陷(≤60分)〔11〕；③采用簡易體能狀況量表(SPPB)評估老年人的運動功能，包括平衡試驗、步速測試和座椅站立試驗3個項目，每個項目0～4分，量表總分0～12分，得分越高表示運動功能越好。根據(jù)量表總分將老年人運動功能分為高水平(10～12分)、中水平(7～9分)和低水平(0～6分)〔12〕；④采用阿森斯失眠量表(AIS)測定老年人近1個月內(nèi)的睡眠情況，共8個條目，單條目得分0～3分，量表總分0～24分?？偡?4分為無睡眠障礙，4～6分為可疑睡眠障礙，>6分代表失眠〔13，14〕。

1.6心理健康方面 ①采用抑郁和焦慮篩查量表(PHQ-4)篩查老年人的抑郁和焦慮情況，調(diào)查語為“您在過去2 w里，有多少時候受到以下問題的困擾？”，焦慮和抑郁各包含2個條目，每條目得分0～3分，焦慮和抑郁維度總分均是0～6分，若得分≥3分，則認為有焦慮或抑郁〔15〕；②采用單條目問題“您感覺到孤獨嗎？”測量老年人的孤獨感〔16〕，得分0～4分，分別代表從不、很少、有時、經(jīng)常、總是有孤獨感?；卮稹皬牟弧被颉昂苌佟钡睦夏耆藶闊o孤獨感，否則為有孤獨感。

1.7調(diào)查方法 遵循倫理原則，在機構(gòu)負責人和老年人對本研究知情同意的情況下，由統(tǒng)一培訓的調(diào)查員通過統(tǒng)一指導語對老年人進行一對一訪談，采取老年人自我報告、調(diào)查員記錄的形式收集資料。調(diào)查在安靜、無干擾的環(huán)境中進行，過程中保證老年人的安全，老年人疲勞時進行休息再繼續(xù)訪談。當場收回、核對問卷，如有遺漏請老年人及時補充。共調(diào)查濟南市33家養(yǎng)老機構(gòu)的376名老年人，有效收回問卷371份。年齡60～99歲，平均(77.54±8.71)歲；男151人，女220人。

1.8統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、Logistic回歸多因素分析。

2 結(jié) 果

2.1人口學因素與營養(yǎng)狀況的關(guān)系 MNA-SF得分2～14分，平均(11.96±2.24)分，371名老年人中營養(yǎng)不良75例(20.2%)。性別、年齡、文化程度、職業(yè)等因素對營養(yǎng)狀況的影響差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 人口學因素與老年人營養(yǎng)狀況的關(guān)系〔n(%)〕

2.2社會支持因素與營養(yǎng)狀況的關(guān)系 婚姻狀況是機構(gòu)老年人營養(yǎng)狀況的影響因素。對婚姻狀況χ2檢驗多重比較并進行Bonferroni校正發(fā)現(xiàn)，已婚伴侶不同住的老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著高于已婚伴侶同住的老年人(Padj=0.024)。見表2。

2.3身體健康因素與營養(yǎng)狀況的關(guān)系 上消化道疾病、運動功能、ADL、睡眠和自評身體健康與老年人的營養(yǎng)狀況有關(guān)。進一步多重比較結(jié)果顯示，自評身體健康差、運動功能處于低水平的老年人營養(yǎng)不良發(fā)生風險顯著高于自評身體健康好、運動功能中水平的老年人(P=0.024，<0.001)，自理缺陷的老年人營養(yǎng)不良發(fā)生風險顯著高于完全自理和基本自理的老年人(P<0.001)。見表3。

表2 社會支持因素與老年人營養(yǎng)狀況的關(guān)系〔n(%)〕

表3 身體健康因素與老年人營養(yǎng)狀況的分析結(jié)果〔n(%)〕

2.4心理健康因素與營養(yǎng)狀況的關(guān)系 有孤獨感、焦慮和抑郁的老年人發(fā)生營養(yǎng)不良的風險更高(P<0.01)。見表4。

表4 心理健康因素與老年人營養(yǎng)狀況的關(guān)系〔n(%)〕

2.5營養(yǎng)狀況影響因素的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，營養(yǎng)狀況作為因變量，采用前進法(LR)篩選變量。多因素結(jié)果顯示，模型擬合良好(Hosmer和Lemeshow檢驗χ2=0.046，P=0.977)，上消化道疾病、ADL、抑郁是機構(gòu)老年人營養(yǎng)不良的獨立危險因素。自理缺陷老年人發(fā)生營養(yǎng)不良的風險相對于完全自理的老年人顯著升高(P<0.001)。見表5。

表5 營養(yǎng)狀況影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

機構(gòu)老年人營養(yǎng)不良的發(fā)生率為9.4%～52.4%〔4，17，18〕，本研究為20.2%，營養(yǎng)不良發(fā)生率較高。機構(gòu)老年人的總體營養(yǎng)狀況不佳，原因可能是：①養(yǎng)老機構(gòu)普遍缺乏科學合理的營養(yǎng)管理，膳食結(jié)構(gòu)不合理〔2〕，另外機構(gòu)一般提供集體飲食，這可能導致部分老年人的特殊飲食需求被忽視；②老年人受到自身身體健康、活動能力或機構(gòu)管理的限制，不能根據(jù)自身需求外出購買食物，如水果、蔬菜和營養(yǎng)品等。

有研究認為經(jīng)濟狀況會影響老年人的營養(yǎng)攝入，進而影響營養(yǎng)狀況〔19〕。但本研究中經(jīng)濟水平對老年人的營養(yǎng)狀況影響不顯著。可能是由于養(yǎng)老院老年人受到條件限制，外出購買食物的機會很少，另外飲食由養(yǎng)老院集體提供，老年人的飲食和營養(yǎng)攝入不依賴于其經(jīng)濟水平。本文性別、年齡、文化程度對營養(yǎng)狀況無顯著影響，與其他研究結(jié)果〔18，20〕一致。良好的社會支持不僅可以提供物質(zhì)幫助，促進身體健康，降低死亡率；還有利于老年人建立親密的情感氛圍，自由表達自身情感，從而減輕孤獨感〔21〕。來自伴侶的支持是老年人最重要的社會支持之一，機構(gòu)中與伴侶同住的老年人能夠獲得更多來自伴侶的物質(zhì)和情感支持，有更健康的身心狀態(tài)，因此發(fā)生營養(yǎng)不良的風險更低。另外，機構(gòu)老年人的社會支持狀況還需改善。老年人的年齡增加、喪偶、入住養(yǎng)老機構(gòu)、衰老和身體健康變差、社會交流范圍縮小等原因使其獲得的朋友支持急劇減少，這種情況難以改變。因此，家庭特別是子女作為重要的社會支持來源，應重視老年人的社會支持問題，物質(zhì)支持和情感支持都不容忽視。

上消化道疾病會降低胃腸道的消化和吸收功能，造成吸收不良、食欲降低、營養(yǎng)攝入減少等，進而增大營養(yǎng)不良的風險〔22〕，Rizzi 等〔23〕研究也發(fā)現(xiàn)消化道疾病患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率更高。隨著年齡增加，老年人的消化系統(tǒng)功能逐漸退化，消化道疾病更會增大其發(fā)生營養(yǎng)不良的風險。關(guān)于運動能力與營養(yǎng)狀況的關(guān)系，Neyens等〔24〕研究認為運動能力、跌倒與營養(yǎng)失調(diào)三者相關(guān)，營養(yǎng)失調(diào)的老年人平衡、步行等運動功能更差，從而更易發(fā)生跌倒；運動功能差的老年人跌倒風險更高，臥床和使用輪椅的比例也更大，活動減少，因此發(fā)生營養(yǎng)失調(diào)的風險更高。本研究結(jié)果也提示機構(gòu)老年人的運動功能與營養(yǎng)狀況有關(guān)，運動功能中水平的老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率最低，運動功能低水平的老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率最高，原因可能是運動功能高水平的老年人運動量更大，肌肉量保持在較高水平，但體重較輕；運動功能低水平的老年人活動量減少，肌肉萎縮，體重減輕；而MNA-SF對營養(yǎng)不良的識別比較依賴于體重、體重指數(shù)，沒有考慮肌肉量和截肢等情況〔22〕。

心理健康對養(yǎng)老院老年人營養(yǎng)狀況的影響較大，本研究結(jié)果顯示，抑郁是老年人營養(yǎng)不良的獨立危險因素。機構(gòu)老年人由于缺乏家人和朋友的陪伴，在面對身體疾病、精神打擊、生活改變等事件時更易產(chǎn)生不良情緒。不良情緒會使交感神經(jīng)興奮，抑制胃腸蠕動和消化液分泌，從而影響機體的消化吸收功能，導致胃腸不適、食欲缺乏，進而造成營養(yǎng)不良〔17〕。另外，營養(yǎng)不良又會增加抑郁的發(fā)生風險〔25〕。負性情緒與營養(yǎng)不良互相影響。因此，機構(gòu)應該關(guān)注老年人的心理問題并加強相應服務，促進老年人心理健康，改善其營養(yǎng)狀況。

本研究廣泛考慮了機構(gòu)老年人包括人口學資料、身心健康等多種營養(yǎng)狀況可能的相關(guān)因素，資料收集采用一對一訪談，老年人自我報告的形式，因此在選取研究對象時，排除了重度認知功能障礙、昏迷、視聽功能障礙、身體狀況差使無法配合完成資料收集的老年人。加之機構(gòu)老年人身體情況普遍較差，單家機構(gòu)中能夠參與調(diào)查的老年人數(shù)量十分有限，這可能導致本研究中養(yǎng)老機構(gòu)老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率被低估，研究結(jié)果對養(yǎng)老機構(gòu)整體營養(yǎng)狀況情況缺乏代表性。但也暗示機構(gòu)老年人總體的營養(yǎng)狀況可能更加嚴峻。

綜上，營養(yǎng)狀況和老年人的身體健康、心理健康和生活質(zhì)量密切相關(guān)，改善營養(yǎng)狀況有助于實現(xiàn)健康老齡化。機構(gòu)老年人營養(yǎng)狀況的影響因素眾多，包括人口學因素、社會支持和身心健康相關(guān)因素等。在識別營養(yǎng)不良時，應注意自理能力、運動能力和睡眠等易觀察到的預測因素；在制定干預措施時，可針對心理健康等易改變因素制定相應干預策略，如加強機構(gòu)層面對老年人的心理咨詢和疏導服務等，以改善機構(gòu)老年人營養(yǎng)狀況。