黃兆琦 黃淑玲 袁慧萍 馬莉 陳晞明

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510150)

慢性心力衰竭(心衰)是各類心臟疾病的最后階段，老年人較為多見，此時(shí)心排血量不足以滿足機(jī)體需要，伴有組織灌注不足和體(肺)循環(huán)瘀血的現(xiàn)象，多數(shù)預(yù)后較差〔1〕。臨床上，即使經(jīng)過住院期間的強(qiáng)化治療讓病情暫時(shí)緩解，不少患者仍會(huì)復(fù)發(fā)加重而再次住院。目前認(rèn)為運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療有益于遠(yuǎn)期預(yù)后〔2〕。研究指出，運(yùn)動(dòng)康復(fù)能夠提高心力儲(chǔ)備、調(diào)節(jié)激素水平、改善生活質(zhì)量〔3〕。2009年AHA頒布的慢性心衰診療指南提出，穩(wěn)定的慢性心衰患者在能參加相應(yīng)運(yùn)動(dòng)方案的前提下，均可進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)〔4〕。但目前對(duì)患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)多為同一的形式，并沒有根據(jù)心功能、個(gè)體情況進(jìn)行個(gè)性化制定，無法取得更好的效果。本文根據(jù)患者不同的心功能情況及目標(biāo)代謝當(dāng)量制定了相應(yīng)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)內(nèi)容，旨在探討個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)慢性心衰患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年8月至2017年8月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的150例慢性心衰患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；②基礎(chǔ)病變?yōu)榘昴ば孕呐K病、冠心病、高血壓心臟病變等；③心衰穩(wěn)定期無水鈉潴留、低血壓、肺淤血等情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①6個(gè)月以內(nèi)的心肌梗死；②未得到良好控制的高血壓；③惡性心律失常；④惡性腫瘤、嚴(yán)重感染等。中止標(biāo)準(zhǔn)：心衰加重，需再次住院治療。按照隨機(jī)數(shù)字法原則分為康復(fù)組和對(duì)照組各75例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、血壓、心率、心功能分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究經(jīng)患者本人與家屬知情，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2方法 對(duì)照組給予病因治療及抗心衰的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，包括洋地黃類藥物、利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑(RAASi)、β-受體阻滯劑等。康復(fù)組在此藥物治療基礎(chǔ)上給予個(gè)性化的康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法，根據(jù)患者不同的心功能和代謝當(dāng)量制定個(gè)性化康復(fù)程序，具體如下：①NYHA心功能Ⅱ級(jí)而目標(biāo)代謝當(dāng)量為4～5 w，康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式為2次/d，步行500 m/次，上一層兩段樓梯(梯高9 cm，共18級(jí))；②NYHA心功能Ⅱ級(jí)而目標(biāo)代謝當(dāng)量為5～6 w，康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式為2次/d，步行500 m/次，騎自行車(直立)10 min/次；③NYHA心功能Ⅲ級(jí)而目標(biāo)代謝當(dāng)量為2～3 w，康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式為每日床邊站立10 min、室內(nèi)行走10 min；④NYHA心功能Ⅲ級(jí)而目標(biāo)代謝當(dāng)量3～4 w，康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式為2次/d，步行250 m/次，上一層樓梯(梯高9 cm，共9級(jí))。所有康復(fù)鍛煉在患者入院起指導(dǎo)患者及其家屬學(xué)習(xí)，并在患者接受治療并得到醫(yī)師允許后開始進(jìn)行。住院期間的康復(fù)鍛煉由床位責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，并在旁進(jìn)行保護(hù)；同時(shí)指導(dǎo)患者家屬學(xué)習(xí)相關(guān)保護(hù)動(dòng)作和知識(shí)，以便患者在出院后進(jìn)行康復(fù)鍛煉期間也能得到專業(yè)的保護(hù)。在患者出院后，囑咐家屬協(xié)助患者繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)的個(gè)性化康復(fù)鍛煉，每周定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，及時(shí)解答患者及其家屬在鍛煉中存在的疑問，并了解督促患者的康復(fù)鍛煉進(jìn)程。本研究以患者開始康復(fù)鍛煉后8 w為觀察終點(diǎn)。

表1 兩組基線資料比較

1.3明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量表〔5〕該量表共21個(gè)條目，涉及社會(huì)、體力、情緒和經(jīng)濟(jì)等方面。各條目的計(jì)分均為0～5分，總分105分，分值越高，生活質(zhì)量越差。分別于治療前后計(jì)分。

1.46 min步行距離〔6〕在地面上劃一條30.5 m的直線，兩端各放一把椅子，計(jì)時(shí)開始后，患者沿直線盡量快速折返行走，6 min停止，于治療前后測(cè)量步行的總距離。

1.5N-末端B型利鈉肽原(NTpro-BNP) 分別于治療前后取空腹肘靜脈血液5 ml，離心后去上清，雙抗夾心免疫熒光法檢測(cè)血漿NTpro-BNP。儀器為美國Triage MeterPro熒光免疫分析儀，試劑盒為美國生產(chǎn)的Triage NTpro-BNP Test，嚴(yán)格按照說明書操作。

1.6超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo) 儀器為飛利浦iu22超聲診斷儀。分別于治療前后行超聲心動(dòng)圖檢查，記錄左房容積(LA)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、E峰與A峰比值(E/A)、E峰與e峰比值(E/e)等相關(guān)指標(biāo)。所有指標(biāo)反復(fù)測(cè)量3次，取平均值。

1.7心率變異性指標(biāo) 分別于治療前后進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，分析正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、5 min均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰RR間期相差>50 ms個(gè)數(shù)占心跳數(shù)百分比(PNN50)、全程相鄰RR間期差的平方根(RMSSD)等心率變異性指標(biāo)。

1.8安全性監(jiān)測(cè) 在治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、臨床癥狀和常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心動(dòng)圖的變化。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量評(píng)分 治療前康復(fù)組與對(duì)照組明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量評(píng)分〔(68.57±7.22)分、(68.21±6.89)分〕差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.312,P=0.755)；治療后均明顯下降，且康復(fù)組〔(55.24±5.69)分〕明顯低于對(duì)照組〔(61.58±6.48)分，t=6.367,P=0.000〕。

2.2兩組治療前后6 min步行比較 治療前兩組6 min步行〔康復(fù)組(265.85±36.54)m，對(duì)照組(262.28±35.80)m〕差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.604,P=0.54)，治療后，兩組均明顯提高，且康復(fù)組〔(337.18±45.85)m〕明顯高于對(duì)照組〔(305.45±42.17)m，t=4.411，P=0.000〕。

2.3兩組治療前后血漿NTpro-BNP比較 治療前康復(fù)組與對(duì)照組血漿NTpro-BNP〔(384.47±46.20)pg/ml、(375.77±43.18)pg/ml〕差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.191，P=0.235)；治療后，兩組均明顯下降，且康復(fù)組〔(165.27±24.08)pg/ml〕明顯低于對(duì)照組〔(192.40±35.25)pg/ml，t=-5.504,P=0.000〕。

2.4兩組治療前后LA、LVEF、E/A、E/e比較 治療前兩組LA、LVEF、E/A、E/e差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組LA、E/e均明顯下降，且康復(fù)組下降更多(P<0.05)，而LVEF、E/A均明顯升高，且康復(fù)組升高更多(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組左室舒張功能相關(guān)超聲指標(biāo)比較

與治療前比較:1)P<0.05；同表3

2.5治療前后兩組心率變異性比較 治療前兩組SDNN、SDANN、PNN50和RMSSD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組均明顯升高，且康復(fù)組升高更多(P<0.05)。見表3。

2.6安全性分析 整個(gè)治療期間，兩組生命體征、臨床癥狀和常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心動(dòng)圖均未發(fā)生明顯異常情況。

表3 治療前后兩組心率變異性比較

3 討 論

目前，慢性心衰的治療模式已發(fā)生改變，既往是以改善患者癥狀和異常的血流動(dòng)力學(xué)為主，而現(xiàn)在更傾向于抑制心室重塑加上阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活〔7〕。單純的藥物治療效果較差，因此藥物結(jié)合康復(fù)治療慢性心衰被臨床關(guān)注。

研究表明，康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以增加心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐量，原因如下：(1)提高最大耗氧量，降低運(yùn)動(dòng)時(shí)血液中的乳酸；(2)增強(qiáng)肌纖維強(qiáng)度和力量；(3)增加骨骼肌的線粒體密度〔8〕。由于運(yùn)動(dòng)耐量較差，慢性心衰患者的生活質(zhì)量往往較低，經(jīng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療后，在最大耗氧量、肌纖維強(qiáng)度及力量、骨骼肌線粒體密度得以提高的狀態(tài)下，其呼吸困難及疲勞感發(fā)生了改善，心理狀況隨之改善。但有些患者由于本身體質(zhì)較弱、體能較差，無法完成過高的康復(fù)鍛煉強(qiáng)度，若患者仍按照刻板制定的康復(fù)方案進(jìn)行鍛煉，可能會(huì)病情加重而不利于康復(fù)；而有些患者有日常鍛煉的習(xí)慣，體能較好，過低的康復(fù)鍛煉強(qiáng)度并不能對(duì)其心肺功能起到改善效果。因此，針對(duì)患者心功能及日常生活習(xí)慣設(shè)定合適的康復(fù)鍛煉很有必要。

6 min步行試驗(yàn)客觀反映了心衰患者的實(shí)際活動(dòng)能力，是臨床上常用運(yùn)動(dòng)能力檢測(cè)方法〔9〕，多用于評(píng)價(jià)心功能和治療效果，本研究結(jié)果證明經(jīng)過康復(fù)治療后心功能改善的效果更好。

NTpro-BNP是臨床上診斷心衰的血清標(biāo)志物，正常情況下含量極低，在左心室壓力上升或容量負(fù)荷加大時(shí)，血漿NTpro-BNP值會(huì)升高，即心功能分級(jí)升高后隨之升高，因此作為評(píng)判心衰的有效指標(biāo)，NTpro-BNP既具有敏感性也具有特異性，反映了心臟的舒縮功能〔10〕。本研究結(jié)果提示康復(fù)治療后心功能的改善效果更好。

心臟超聲檢查能夠評(píng)判心臟的舒張功能。LA直接反映心臟舒張功能〔11〕，LVEF即每搏輸出量占心室舒張末容積的百分比，反映心臟的收縮功能，LVEF≥50%表明左室收縮功能正常〔12〕。本研究結(jié)果表明康復(fù)治療后心臟的舒張和收縮功能均有所好轉(zhuǎn)。E/A反映左室舒張功能，E/A<1多見于左室舒張功能障礙早期〔13〕；E/e為多普勒指標(biāo)，與左室充盈壓有關(guān)，也反映左室舒張功能，E/e>15認(rèn)為舒張功能障礙〔14〕。本研究結(jié)果表明康復(fù)治療后左室舒張功能有所好轉(zhuǎn)。

目前認(rèn)為心衰是由神經(jīng)內(nèi)分泌因子參與的過程，心衰的過程伴有自主神經(jīng)損傷。心率變異性源于自主神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)自律性的調(diào)節(jié)，在心搏間期造成的幾十毫秒的差異或波動(dòng)，用于反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的相互作用，是評(píng)估心血管自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的定量指標(biāo)〔15〕。心率變異性與心衰程度相關(guān)，心功能越差，心率變異性越低〔16〕。研究認(rèn)為，康復(fù)鍛煉能夠增加迷走神經(jīng)對(duì)心臟的保護(hù)作用〔17〕。本研究結(jié)果表明自主神經(jīng)損傷狀況得到了減輕。總之，個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)結(jié)合藥物對(duì)老年慢性心衰患者的治療效果較單獨(dú)的藥物治療具有更好的療效，且安全可靠。