吳石奇 沈忠杰

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院脊柱骨病外科，桂林市 541002，電子郵箱：wushiqi.333@163.com)

跟痛癥是骨科常見疾病，多見于中老年人群，其典型臨床表現為足底內側至跟骨內側結節(jié)疼痛，在晨起剛下地時疼痛明顯，活動后稍緩解，但長時間行走后疼痛加重。目前跟痛癥的具體發(fā)病機制尚未完全明確，治療方法包括保守治療和手術治療。大部分跟痛癥患者通過口服非甾體類止痛藥、局部理療、類固醇激素局部封閉等保守治療后，足跟部疼痛癥狀可以得到緩解。但部分患者保守治療效果較差，最終可發(fā)展為頑固性足跟痛[1-2]。對于頑固性跟痛癥患者一般需進行手術治療，傳統(tǒng)的開放性手術方法主要包括跟內側神經松解術、跟骨骨刺切除、跟骨鉆孔減壓、跖筋膜部分切斷術等[3-4]，創(chuàng)傷相對較大[5]。近年來微創(chuàng)手術理念不斷得到推廣，關節(jié)鏡手術器械及關節(jié)鏡技術不斷發(fā)展成熟，使得在關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術治療頑固性跟痛癥成為可能。本研究采用關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術治療頑固性跟痛癥患者，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2017年1月我科收治的25例頑固性跟痛癥患者，其中男性10例，女性15例，年齡40～65歲，左足12例，右足13例。納入標準:臨床明確診斷為頑固性跟痛癥，接受系統(tǒng)保守治療療效較差，足跟部疼痛嚴重影響患者日常生活，要求行手術治療且術后臨床資料完整者。排除標準:足部嚴重皮膚病變或潰瘍者；糖尿病足患者；伴有馬蹄內翻足、踝關節(jié)骨關節(jié)炎、踝部陳舊性骨折等疾證者；有精神疾病或認知功能障礙及其他手術禁忌證者?；颊呔炇鹧芯恐橥鈺?，且本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 術前均完善相關檢查，積極處理相關內科疾病，排除手術禁忌證。術前拍攝患足X線平片及行足部MRI檢查，了解跟周軟組織病變情況。所有患者手術操作及評分均由同一名手術醫(yī)生完成。術前于患側足跟疼痛部位做標記，取平臥位，采用硬膜外麻醉或靜脈全身麻醉。患側大腿根部捆扎氣壓止血帶，麻醉成功后術區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，采用鏡頭直徑4 mm、30°型的施樂輝關節(jié)鏡系統(tǒng)進行手術操作。在患足跟骨體部內側、跟骨結節(jié)的前上方和后上方約2 cm處做長約0.7 cm切口，建立兩個關節(jié)鏡入路通道，使用鈍性穿刺錐鈍性分離皮下組織與跖筋膜，建立人工腔隙，于鏡頭的套管注入等滲生理鹽水擴展手術空間，以保持術野清晰。兩個切口分別置入關節(jié)鏡頭和手術操作系統(tǒng)，關節(jié)鏡下可觀察到跖筋膜表面失去原有的光澤度，其中部分纖維組織雜亂、斷裂，結締組織增生肥厚，在跖筋膜跟骨結合點處可見部分充血水腫、增生的滑膜組織。使用刨削器和等離子刀頭清理退變、斷裂的跖筋膜纖維組織，清理跖筋膜跟骨結合點附近的滑膜組織。以等離子刀頭對足底骨皮質與跖底肥厚跖筋膜病灶區(qū)域行射頻消融處理。對于術前明確有跟骨骨刺者，則需清理至能清楚顯露足跟底部骨皮質及增生的骨刺為止，使用磨鉆磨除跟骨骨刺至其表面光滑無凸起(見圖1～圖4)。用克氏針于跟骨后方垂直跟骨骨面做2～3處鉆孔減壓。術畢時擠出操作間隙內的液體，退出關節(jié)鏡系統(tǒng)，縫合切口并加壓包扎。患者治療期間及隨訪期間均不服用止痛藥物。術后使用彈力繃帶包繞患肢并適當加壓1～2 d，適當抬高患肢。返回病房后開始冰敷患足以減輕水腫。術后3～5 d出院，術后1周拆線，拆線后在助步器輔助下部分負重行走。隨訪時視恢復情況指導下一步功能鍛煉，術后2周基本可完全負重行走。

圖1 關節(jié)鏡下顯露跟骨骨刺(箭頭所指)圖2 關節(jié)鏡下跟骨骨刺已切除(箭頭所指)

圖3 術前跟骨側位片提示跟骨骨刺存在(箭頭所指)圖4 術后復查跟骨側位片提示跟骨骨刺消失(箭頭所指)

1.3 評價指標 所有患者術后均隨訪12～24個月，比較兩組患者術前、術后1周、術后1個月、術后3個月、術后6個月、末次隨訪時的疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分及美國足踝外科學會(American Society of Ankle and Foot Surgery,AOFAS)踝-后足評分[6]。VAS評分總分為10分，0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛；AOFAS踝-后足評分總分為100分，評分越高表示功能越好。記錄隨訪期間患者跟骨骨刺復發(fā)及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有患者均順利完成手術?；颊咝g后各時間點的VAS評分均低于術前，而AOFAS-AH評分均高于術前(均P<0.05)。隨訪期間患者無跟骨骨刺復發(fā)，無足部術區(qū)重要的血管、神經損傷等并發(fā)癥發(fā)生。見表1、表2。

表1 患者術前術后VAS評分比較(x±s，分)

表2 患者術前術后AOFAS踝-后足評分比較(x±s，分)

3 討 論

跟痛癥的發(fā)病機制尚未完全明確，目前有以下幾種學說:(1)跟墊病變。跟墊即足跟部脂肪墊，是跖底面重要的彈性組織結構。隨著年齡的增長，跟墊逐漸退變，其彈性下降，導致足跟部撞擊后容易出現足跟部疼痛。(2)足底跖筋膜炎。目前部分學者認為跖筋膜炎是引起跟痛癥的最常見、最主要的致病因素[7-9]，其最常見的特征為跟骨結節(jié)內下側疼痛和局限性壓痛。跖筋膜是足底重要解剖結構，對維持正常的足弓形態(tài)及功能有重要的意義，其生物力學負荷較大，長時間站立負重行走可使跖筋膜不斷受到牽拉刺激，當受到超過其生理限度的作用力時，最終將誘發(fā)足底跖筋膜炎。此為本研究關節(jié)鏡下用等離子刀頭對足底肥厚跖筋膜及滑膜囊進行射頻消融減輕炎癥刺激的理論基礎。(3)跟骨骨刺。一般認為跟骨骨刺是骨質增生的一種形式。呂厚山等[10]研究發(fā)現跟痛癥與跟骨骨刺的大小、方向及形狀無關。陳雁西等[11]認為跟痛癥的疼痛程度與跟骨骨刺基底部寬度、長度以及生長的方向無關。周游等[12]研究表明單純的骨刺雖與跟痛癥無直接關聯(lián)，但其增生部分對周圍軟組織壓迫可引起疼痛癥狀，特別是壓迫足底外側神經第一分支，會引起足跟部疼痛。Moroney等[13]研究發(fā)現，跟骨骨刺是提示跟痛癥的獨立信號，意味著跟痛癥發(fā)病的可能性明顯增高。(4)跟骨高壓癥。長期足底負重可能導致足底靜脈回流障礙，引起跟骨內靜脈回流障礙，毛細血管通透性增加，組織間隙內滲出產生水腫，引起跟骨內壓力升高而產生疼痛[14]。(5)神經性跟痛。部分學者認為神經卡壓是導致跟痛癥的重要原因。馮成安等[15]通過尸體解剖研究認為足跟部神經卡壓會引起足跟痛；Alshmi等[16]發(fā)現跟痛癥患者中有多條神經可在不同位置受到卡壓。

目前跟痛癥的治療方法包括保守與手術治療，保守治療的主要方法有口服非甾體類止痛藥、局部理療、類固醇激素局部封閉等。對于經過系統(tǒng)保守治療后效果較差或無效者，可考慮手術治療，既往常見的開放手術方式有跟內側神經松解術、跟骨骨刺切除、跟骨鉆孔減壓、跖筋膜部分切斷術等[17]。由于關節(jié)鏡手術系統(tǒng)及關節(jié)鏡技術在骨科關節(jié)外應用的不斷發(fā)展成熟，使得關節(jié)鏡微創(chuàng)治療頑固性跟痛癥成為可能。關節(jié)鏡微創(chuàng)手術可最大限度地保持跖筋膜的完整性，保留足弓的穩(wěn)定結構，減少并發(fā)癥的產生。屈宗斌等[18]報道，在關節(jié)鏡切除跟骨骨刺后，用帶線錨釘縫合跖筋膜跟骨止點，能維持和修復足弓的穩(wěn)定性，建立的關節(jié)鏡入路皮膚切口小，術后形成的手術愈合瘢痕小，不影響美觀及減弱足部的彈跳能力。由于使用止血帶及在足底部建立的人工操作間隙灌入生理鹽水，術區(qū)出血少，可在鏡下清楚觀察足底筋膜的形態(tài)結構，在鏡下即可處理退變的跖筋膜組織及炎性改變的滑膜組織等，并且通過入路的管道，可在關節(jié)鏡監(jiān)視下行跟骨鉆孔減壓及直接使用磨鉆去除跟骨骨刺。本研究結果顯示，25例頑固性跟痛癥患者采用關節(jié)鏡微創(chuàng)技術治療后足踝部疼痛及功能活動均較術前明顯改善，而且術后無并發(fā)癥發(fā)生，無骨刺復發(fā)，提示關節(jié)鏡微創(chuàng)技術治療頑固性跟痛癥的近期及遠期療效均良好。

綜上所述，關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術治療頑固性跟痛癥療效確切，具有視野清晰、可有效徹底清除病灶、手術操作簡單、創(chuàng)傷小、術后恢復快、療效滿意等優(yōu)點。本研究也有不足之處，如納入病例數較少、隨訪時間尚短等，仍需要多中心、大樣本以及長期的隨訪研究證實該結論。