張俊韋，管一春

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖中心，鄭州 450052)

早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案在全球應(yīng)用越來(lái)越廣泛，可顯著提高卵巢儲(chǔ)備良好患者的新鮮周期移植率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)以及累計(jì)活產(chǎn)率[1-2]，所以?xún)?yōu)化其新鮮周期移植的活產(chǎn)率是非常必要的。而多年來(lái)，控制性超促排卵(COH)過(guò)程中血清孕酮(P)水平升高是否影響體外受精(IVF)或卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)活產(chǎn)率的問(wèn)題一直存在爭(zhēng)議。一些研究表明，血清P水平在排卵前升高顯著降低IVF/ICSI的臨床妊娠率[3-4]。然而，也有研究表明晚卵泡期P水平升高與臨床結(jié)局之間無(wú)明顯相關(guān)性[5-6]。許多研究通過(guò)測(cè)定人絨毛膜促性腺激素(HCG)給藥當(dāng)天血清P水平，探討血清P對(duì)臨床結(jié)局的影響，存在爭(zhēng)議的最主要原因在于不同的研究中使用的血清P水平的閾值不同，其范圍波動(dòng)在0.8～2.0 ng/ml(2.5～6.3 nmol/L)之間[3，5-7]，且測(cè)定方法存在差異。也有研究指出，COH期間患者血清P水平與卵巢反應(yīng)有關(guān)，并且隨著卵泡數(shù)量和雌二醇(E2)水平的升高而升高[8]。所以，P/E2比單一的P水平對(duì)妊娠結(jié)局可能更具預(yù)測(cè)價(jià)值[9-10]，但其與妊娠結(jié)局的相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議[8，11-13]。因此，本研究主要探討不同人群中HCG日P、P/E2對(duì)早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案新鮮周期移植活產(chǎn)率的影響。

材料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性隊(duì)列分析2015年10月至2018年6月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖中心行新鮮胚胎移植周期的臨床資料，均采用早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案促排卵，共納入3 987個(gè)周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)女方年齡<40歲；(2)基礎(chǔ)FSH<10 U/L；(3)基礎(chǔ)抗苗勒管激素(AMH)>1 ng/ml；(4)基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)>5個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在子宮畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、腺肌癥等；(2)數(shù)據(jù)不全的周期。參照卵巢低反應(yīng)(POR)《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)臨床關(guān)鍵數(shù)據(jù)質(zhì)控專(zhuān)家共識(shí)》[14]，根據(jù)卵巢反應(yīng)不同，分為卵巢正常反應(yīng)人群(2 350個(gè)周期，正常反應(yīng)組)和卵巢高反應(yīng)人群(1 637個(gè)周期，高反應(yīng)組)。每組內(nèi)又根據(jù)HCG日血清P和P/E2區(qū)分亞組，通過(guò)受試者工作特征曲線(ROC)選取最佳截?cái)嘀?，將正常反?yīng)組分為P<1.36 ng/ml(4.31 nmol/L)組，P≥1.36 ng/ml組，P/E2<0.48 組，P/E2≥0.48 組；高反應(yīng)組分為P<1.48 ng/ml(4.69 nmol/L)組，P≥1.48 ng/ml組，P/E2<0.42組，P/E2≥0.42組。

二、研究方法

采用本中心常規(guī)早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案促排卵，于月經(jīng)周期第2～4天給予長(zhǎng)效GnRH-a(達(dá)菲林，益普生，法國(guó))3.75 mg降調(diào)節(jié)，達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(LH<5 U/L，E2<183 pmol/L，內(nèi)膜厚度<5 mm，無(wú)卵巢功能性囊腫)時(shí)，給予促性腺激素(Gn)促排卵(75～300 U/d)，在用藥過(guò)程中根據(jù)卵巢反應(yīng)性及激素水平調(diào)整Gn用量。當(dāng)至少1枚主導(dǎo)卵泡直徑≥20 mm，或3枚卵泡直徑≥18 mm時(shí)，停用Gn，采用羅氏電化學(xué)免疫發(fā)光法測(cè)血清E2和P水平(根據(jù)制造商的說(shuō)明進(jìn)行質(zhì)控，各試劑盒變異系數(shù)小于10%)，行HCG(珠海麗珠集團(tuán))扳機(jī)。扳機(jī)后34～36 h行陰道超聲監(jiān)測(cè)下取卵術(shù)，取卵術(shù)后給予常規(guī)黃體支持。根據(jù)患者情況，行常規(guī)IVF或ICSI。受精后第3日或第5日進(jìn)行新鮮卵裂期胚胎或囊胚移植。

本研究主要觀察指標(biāo)為活產(chǎn)率，活產(chǎn)定義為妊娠滿(mǎn)28周并分娩的活產(chǎn)嬰兒，活產(chǎn)率為活產(chǎn)周期數(shù)與移植周期數(shù)的比值

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

一、不同人群基礎(chǔ)數(shù)據(jù)描述

1.兩組一般資料比較：納入研究的3 987例患者中，正常反應(yīng)組和高反應(yīng)組的一般資料比較，高反應(yīng)組的年齡顯著小于正常反應(yīng)組，AMH及AFC則顯著高于正常反應(yīng)組(P均<0.05)；兩組間的體重指數(shù)(BMI)、AMH比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表1)。

2.兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較：高反應(yīng)組的Gn總量顯著低于正常反應(yīng)組，HCG日E2水平、獲卵數(shù)、移植取消率顯著高于正常反應(yīng)組(P均<0.05)；兩組間Gn天數(shù)、Gn啟動(dòng)日各激素水平、移植胚胎數(shù)、可利用胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率等指標(biāo)比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表1 正常反應(yīng)組和高反應(yīng)組一般資料比較(-±s)

注：與正常反應(yīng)組比較，*P<0.05

表2 正常反應(yīng)組和高反應(yīng)組促排卵實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[(-±s)，%]

注：與正常反應(yīng)組比較，*P<0.05；E2、P法定單位分別為pmol/L、nmol/L，換算公式分別為(pg/ml)×3.66、(ng/ml)×3.17

3.兩組患者妊娠結(jié)局比較：高反應(yīng)組的胚胎著床率、中重度卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率、多胎率及活產(chǎn)率均顯著高于正常反應(yīng)組(P均<0.05)；兩組間臨床妊娠率、異位妊娠率及早期流產(chǎn)率比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表3)。

二、ROC曲線分析P、P/E2對(duì)活產(chǎn)率預(yù)測(cè)程度并計(jì)算截?cái)嘀?/h3>

正常反應(yīng)組中，P和P/E2的AUC分別為0.57和0.54，cut-off值分別為1.36和0.48。高反應(yīng)組中，P和P/E2的AUC分別為0.55和0.53，cut-off值分別為1.48和0.42(表4)。

三、卡方檢驗(yàn)分析不同P、P/E2對(duì)活產(chǎn)率的影響

正常反應(yīng)組中，P≥1.36 ng/ml亞組的活產(chǎn)率顯著低于P<1.36 ng/ml組(48.1% vs.56.2%，χ2=12.97，P<0.01)，P/E2≥0.48亞組的活產(chǎn)率顯著低于P/E2<0.48組(49.6% vs.55.3%，χ2=5.91，P=0.02)；高反應(yīng)組中，P≥1.48 ng/ml亞組的活產(chǎn)率顯著低于P<1.48 ng/ml組(54.0% vs.60.4%，χ2=3.97，P=0.04)，P/E2≥0.42亞組的活產(chǎn)率顯著低于P/E2<0.42組(51.2% vs.56.9%，χ2=4.07，P=0.03)(表5)。提示不同的P水平和P/E2比值對(duì)活產(chǎn)率產(chǎn)生一定影響。

表3 正常反應(yīng)組和高反應(yīng)組妊娠結(jié)局比較(%)

注：與正常反應(yīng)組比較，*P<0.05

表4 正常反應(yīng)組和高反應(yīng)組的AUC及Cut-off值

表5 不同人群不同P、P/E2亞組的活產(chǎn)率(%)

注：與P<1.36 ng/ml 亞組比較，aP<0.05；與P/E2<0.48亞組比較，bP<0.05；與P<1.48 ng/ml亞組比較，cP<0.05；與P/E2<0.42亞組比較，dP<0.05

四、Logistic回歸分析P、P/E2與活產(chǎn)率的相關(guān)性

采用Logistic回歸矯正混雜因素，納入年齡(正常反應(yīng)人群<35歲 vs.≥35歲，高反應(yīng)人群<30歲vs.≥30歲)、不孕類(lèi)型(原發(fā)性不孕 vs.繼發(fā)性不孕)、不孕因素(輸卵管因素vs.男方因素vs.其他)、不孕年限(年)、受精方式(IVF vs.ICSI)、Gn用量(<2 500 U vs.≥2 500 U)、HCG日子宮內(nèi)膜厚度(<12 mm vs.≥12 mm)、移植胚胎類(lèi)型(卵裂期胚胎 vs.囊胚)、移植胚胎數(shù)(1個(gè) vs.2個(gè))。經(jīng)矯正混雜因素，在正常反應(yīng)人群中，P≥1.36 ng/ml、P/E2≥0.48是活產(chǎn)率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P：AOR=0.75，95%CI：0.62-0.91，P<0.01；P/E2：AOR=0.55，95%CI：0.39-0.78，P<0.01)；卵巢高反應(yīng)人群中，P≥1.48 ng/ml、P/E2≥0.42是活產(chǎn)率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P：AOR=0.78，95%CI：0.51-0.89，P=0.02；P/E2：AOR=0.79，95%CI：0.66-0.93，P=0.03)。除此之外，正常反應(yīng)人群中，年齡≥35歲活產(chǎn)率低于年齡<35歲患者(P<0.01)。與卵裂期胚胎相比，移植囊胚活產(chǎn)率更高(正常反應(yīng)人群：P<0.01；高反應(yīng)人群：P=0.01)(表6)。

表6 Logistic回歸分析不同人群活產(chǎn)率的影響因素

討論

在GnRH-a降調(diào)節(jié)應(yīng)用越來(lái)越廣泛的同時(shí)，有研究報(bào)道在部分人群中出現(xiàn)了HCG日血清P水平升高的現(xiàn)象，但P升高的界定值尚未達(dá)成一致，報(bào)道的發(fā)生率也不盡相同[4，9，15]。2012年，Xu等[7]的大型回顧性隊(duì)列研究根據(jù)卵巢反應(yīng)不同分別界定了不同的HCG日血清P水平，卵巢低反應(yīng)、正常反應(yīng)和高反應(yīng)患者血清P的界定值分別為1.5 ng/ml、1.75 ng/ml和2.25 ng/ml。Bosch等[4]和Van Vaerenbergh等[16]研究將HCG日P升高的界限設(shè)定為1.5 ng/ml，在臨床上應(yīng)用較為廣泛。在COH周期中，血清P主要由優(yōu)勢(shì)卵泡分泌，HCG日血清P的水平與卵泡數(shù)和血清E2密切相關(guān)[17-18]。所以，評(píng)估HCG日P/E2對(duì)活產(chǎn)率的預(yù)測(cè)作用更具意義。Elgindy[19]的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明，P/E2>0.55，新鮮周期卵裂期胚胎移植的活產(chǎn)率降低(AUC：0.66，靈敏度82.5%，特異度44%)，但并不影響囊胚移植的活產(chǎn)率。還有研究將P/E2>1作為界定值，P/E2>1時(shí)卵巢儲(chǔ)備低下患者的臨床妊娠率顯著降低[8，20]。Lai等[11]的回顧性隊(duì)列研究中，通過(guò)ROC曲線分析，評(píng)估了卵巢儲(chǔ)備正常的不孕患者HCG日P/E2與臨床妊娠率之間的關(guān)系，將P/E2的界定值設(shè)定為1.2，靈敏度為75.0%，特異性為32.0%，AUC為0.53。相關(guān)研究大多集中于國(guó)外，且激素測(cè)定方法及人群存在差異，所以進(jìn)一步探究HCG日P和P/E2對(duì)妊娠結(jié)局的影響是非常有必要的。在本研究中，排除卵巢儲(chǔ)備低下患者，僅采用早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案，根據(jù)卵巢儲(chǔ)備不同，分為卵巢反應(yīng)正常和卵巢高反應(yīng)組，采用ROC曲線分析cut-off值，二分類(lèi)Logistic回歸矯正混雜因素，分析表明在卵巢反應(yīng)正常人群中，P≥1.36 ng/ml、P/E2≥0.48時(shí)，活產(chǎn)率明顯減低；在卵巢高反應(yīng)人群中，P≥1.48 ng/ml、P/E2≥0.42時(shí)，活產(chǎn)率明顯下降。為我國(guó)早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案中新鮮胚胎移植的臨床應(yīng)用提供了思路與指導(dǎo)。

盡管許多臨床研究證實(shí)血清P水平的升高對(duì)臨床妊娠率和活產(chǎn)率存在負(fù)面影響，但其具體內(nèi)分泌機(jī)制仍不明確。主要機(jī)制研究集中在升高的血清P對(duì)子宮內(nèi)膜容受性以及對(duì)卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量的影響。有研究表明，血清P升高降低新鮮周期妊娠率，但并不影響凍融胚胎移植周期的妊娠率[21]。Chen等[22]研究表明，血清高P并不影響胚胎質(zhì)量，且多數(shù)研究認(rèn)為血清P水平升高對(duì)卵母細(xì)胞質(zhì)量、受精率、胚胎質(zhì)量沒(méi)有影響。2014年，Santos-Ribeiro等[23]的報(bào)道中不同的P水平(≤0.50 ng/ml，0.5～1.5 ng/ml和>1.5 ng/ml)之間的IVF受精率是相似的，再次證實(shí)HCG日血清P水平升高并不影響IVF受精率。根據(jù)胚胎種植理論，胚胎的種植存在特定種植窗，子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步超過(guò)3 d妊娠率極低[24]。而血清P水平過(guò)早升高通過(guò)改變子宮內(nèi)膜特定基因的表達(dá)，促使子宮內(nèi)膜從分泌早期向分泌晚期轉(zhuǎn)化，影響子宮內(nèi)膜容受性[25-26]。血清P水平的升高對(duì)子宮內(nèi)膜基因表達(dá)譜具有特定的影響，研究表明不同的血清P水平，子宮內(nèi)膜的基因表達(dá)是存在差異的，而特定基因的表達(dá)與胚胎粘附、著床過(guò)程以及免疫系統(tǒng)相關(guān)，從而影響新鮮周期的臨床妊娠率[16，26-27]。

綜上所述，在卵巢正常反應(yīng)人群和卵巢高反應(yīng)人群中P和P/E2升高是早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案新鮮胚胎移植活產(chǎn)率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在不同卵巢反應(yīng)人群中，具體界定值不同。在臨床應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)不同人群，評(píng)估血清P和P/E2，當(dāng)HCG日血清P、P/E2水平過(guò)高時(shí)，可考慮行全胚冷凍以提高活產(chǎn)率。