夏軍燕，涂艷琴，左銀花

(廣東省肇慶西江醫(yī)院生殖中心，肇慶 526020)

隨著二孩政策開放且初次生育年齡越來越晚，考慮生育的高齡女性越來越多。在育齡推遲，生活壓力增高，環(huán)境污染等多因素的影響下，出現(xiàn)卵巢儲備功能降低(DOR)的患者越來越多[1-2]。輔助生育技術(shù)(ART)雖然能給眾多不孕女性帶來生育的希望，但DOR所引發(fā)的一系列問題仍是ART實施過程中的一個難關(guān)[3]。近些年，國內(nèi)外學(xué)者通過一系列研究發(fā)現(xiàn)，脫氫表雄酮(DHEA)能夠降低染色體的非整倍性，使胚胎質(zhì)量得到改善，進而起到降低流產(chǎn)率和周期取消率的作用，最終達到提高DOR患者的妊娠率的目的[4]。而關(guān)于DHEA應(yīng)用在不同年齡階段的DOR患者療效的研究相對較少。本研究希望通過對不同年齡階段的DOR患者服用DHEA后的療效進行觀察，從而找出DOR患者治療的最佳時機，盡快改善卵巢的功能，提高卵巢反應(yīng)性，提升妊娠率和降低流產(chǎn)率，縮短患者的治療周期。從而減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，為DOR女性的生育帶來更多的機會。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析自2016年1月至2018年12月就診于我中心進行IVF助孕治療的DOR患者。

納入/排除標準：患者年齡25～48歲；符合DOR診斷標準(自然周期雙側(cè)卵巢AFC<5～7個；AMH<0.5～1.1 ng/ml)；且治療前3個月均未使用任何改善卵巢儲備功能的藥物治療；排除染色體核型異常、生殖器官畸形、腫瘤放療化療術(shù)后患者。

共納入220例患者，根據(jù)年齡分為3組：<35歲為A組(40例)，35～40歲為B組(80例)，>40歲為C組(100例)。3組患者均行IVF治療前DHEA輔助治療。

二、診療回顧

3組患者均口服DHEA(順珈儂,650 mg/粒，香港維勝國際)，早晚各兩粒，經(jīng)過3個月的服用后，運用微刺激方案促排卵。待其月經(jīng)來潮第3天，口服來曲唑(2.5 mg/粒，江蘇恒瑞制藥)5 mg/d共5 d或CC(50 mg/粒，上海衡山制藥)150 mg/d連續(xù)口服直至HCG日，并通過肌肉注射HMG(75 U/支，珠海麗珠制藥)2支/d，嚴密監(jiān)測超聲情況，依據(jù)患者體內(nèi)的血清LH、雌二醇(E2)和孕酮(P)水平，對Gn用量進行調(diào)整。當(dāng)患者的主導(dǎo)卵泡直徑超過18～20 mm時，肌肉注射HCG(珠海麗珠制藥)10 000 U，34～36 h后在陰道B型超聲引導(dǎo)下穿刺采卵。卵子經(jīng)過5 h體外培養(yǎng)后，再依據(jù)患者丈夫精子質(zhì)量，選擇IVF或ICSI授精。胚胎培養(yǎng)至卵裂期胚胎或囊胚冷凍保存，在患者第2個月經(jīng)周期行凍融胚胎移植(FET)：排卵正常者，行自然周期FET；而排卵不正常者，行人工周期FET或促排FET。在移植13 d后，抽取患者的血液測定HCG水平。待胚胎移植30 d后，行B超檢查，確定其是否為宮內(nèi)妊娠，檢測孕囊和胎心搏動情況，并繼續(xù)用黃體治療(至孕10周)。

三、觀察指標

治療前后患者的卵巢儲備功能參數(shù)：AMH、基礎(chǔ)FSH、LH、E2水平及竇卵泡計數(shù)(AFC)；周期治療參數(shù)和結(jié)局：Gn總劑量及使用天數(shù)、獲卵數(shù)、獲卵率、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎種植率、流產(chǎn)率、臨床妊娠率。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、患者一般資料

不同年齡3組患者間只有年齡有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，而BMI、不孕年限、不孕原因構(gòu)成等均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

二、患者DHEA治療前后卵巢儲備功能

與DHEA治療前相比，DHEA治療后，3組患者FSH、E2水平均出現(xiàn)顯著下降(P<0.05)，而3組患者間LH、AMH水平、AFC在治療后并無顯著改善(P>0.05)(表2)。

三、患者促排卵結(jié)局及胚胎培養(yǎng)/移植結(jié)局

1.促排卵結(jié)局：3組患者間Gn用量、Gn天數(shù)、HCG日激素水平均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，而A組平均獲卵數(shù)、獲卵率均顯著高于B、C組(P<0.05)(表3)。

2.胚胎培養(yǎng)/移植結(jié)局：A組受精率、優(yōu)胚率、FET胚胎種植率、臨床妊娠率顯著高于B、C組，而流產(chǎn)率顯著低于B、C組(P<0.05)(表4)。

表1 患者一般資料比較(-±s)

注：組間相互比較，*P<0.05

表2 患者DHEA治療前后的卵巢儲備功能參數(shù)比較(-±s)

注：與同組治療前相比，*P<0.05

表3 患者促排卵結(jié)局比較[(-±s)，%]

注：與其他兩組比較，*P<0.05

表4 患者胚胎培養(yǎng)及FET結(jié)局比較(%)

注：與其他兩組比較，*P<0.05

討論

隨著社會壓力的增大，女性的生育年齡越來越延遲，DOR患者也隨著增多，使得進行 IVF-ET的患者出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)的比例顯著增加[5]。而卵巢低反應(yīng)會致使獲得優(yōu)質(zhì)卵子的數(shù)量減少，周期取消率升高，導(dǎo)致妊娠率下降。據(jù)報道，在所有IVF-ET周期中，約有5%～18%的周期因卵巢低反應(yīng)而取消，妊娠率僅為2%～4%[6]。也就是說，DOR患者卵巢內(nèi)殘留的可募集卵泡數(shù)量降低，這會進一步導(dǎo)致患者生育能力下降、月經(jīng)紊亂，甚至不孕[7]。DOR患者在近年來呈顯著逐年上升的趨勢，如何改善DOR患者的妊娠結(jié)局是當(dāng)前醫(yī)護工作者需要解決的問題[8]。

近年來，DHEA是普遍用于高齡或者卵巢功能低下患者促排卵前預(yù)處理的藥物。DHEA能將外周組織類固醇激素轉(zhuǎn)化為雌激素和雄激素，而且其在類固醇激素合成過程以底物的形式參與，這些激素均在雌性生殖細胞的生長和成熟過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，同時雄激素能夠誘導(dǎo)顆粒細胞卵泡刺激素受體(FSHR)產(chǎn)生，進而使可募集的卵泡數(shù)目增多[9]。另外，DHEA可使胚胎發(fā)生非整倍體的幾率降低，同時使DOR患者的卵巢功能保持年輕化，改善卵巢微環(huán)境，從而起到改善卵子及胚胎質(zhì)量、提高妊娠率的作用[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，口服DHEA能夠明顯降低基礎(chǔ)FSH、E2激素水平，但是基礎(chǔ)AFC沒有明顯增加，總體來說，DHEA在一定意義上也改善了卵巢儲備功能。這與胡蓉[12]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還得出，年齡小于35歲患者的獲卵數(shù)、獲卵率、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎種植率、臨床妊娠率均明顯高于35歲以上女性，與既往研究[13-14]結(jié)果一致；而Gn總劑量及使用天數(shù)、HCG日E2水平、卵裂率并未得到明顯改善。另外，自從Casson等[15]首次將DHEA應(yīng)用到輔助生殖領(lǐng)域，隨后Barad等[16]連續(xù)幾年對DHEA在生殖領(lǐng)域的作用進行研究均認為DHEA能提高受精卵數(shù)及胚胎數(shù)，并且能夠提高卵母細胞和胚胎的質(zhì)量。再之后進行的一項大樣本的病例對照研究結(jié)果顯示，DOR患者中聯(lián)合應(yīng)用DHEA者臨床妊娠率明顯升高[17]。但是目前臨床對于DHEA使用仍存在質(zhì)疑，也有提出相反觀點的，如Kara等[18]研究以及Vlahos等[19]前瞻性隊列研究提示，與未添加DHEA對照組相比，在IVF治療中添加DHEA并未提高獲卵數(shù)及卵母細胞的質(zhì)量，臨床妊娠率也沒有改善。

綜上所述，對于目前DHEA是否可以有效提高卵巢儲備功能以及卵母細胞質(zhì)量的說法尚無統(tǒng)一結(jié)論，而本中心研究結(jié)論確實表明，DHEA輔助治療可將DOR患者中年輕人群的卵巢反應(yīng)性顯著提升，進而使其卵巢儲備功能得到改善，最終改善IVF治療的結(jié)局。不過本研究僅對本中心部分患者的治療進行回顧性分析并對臨床資料進行統(tǒng)計分析，樣本量小，可能存在一定的局限性，有待更大樣本研究來證實，以便為未來DHEA輔助治療應(yīng)用于臨床提供更準確的參考。