左志剛

正畸治療施加正畸力后會導(dǎo)致一定程度的疼痛，這會引起患者的高度關(guān)注，并可能導(dǎo)致患者提前結(jié)束正畸［1］。疼痛在加力24 h后達(dá)到高峰，在第3天后觀察到疼痛減輕。牙齒移動引起的疼痛感會影響患者的生活質(zhì)量并干擾患者的咀嚼和語言功能［2］。施加正畸力和隨后的牙齒移動促進(jìn)牙根周圍牙槽骨的重塑。對牙齒施加外力會觸發(fā)由多種炎性細(xì)胞因子介導(dǎo)的暫時炎癥過程［3］。首先是牙周組織的血管變化，其次是合成前列腺素、細(xì)胞因子和生長因子，最終激活組織重塑［4］。以往有研究表明，這一過程釋放的前列腺素、組胺和5-羥色胺等炎性介質(zhì)均與疼痛有關(guān)［5-6］。

目前各國學(xué)者已經(jīng)尋找了各種方法來減少牙齒移動時疼痛引起的不適，如使用抗炎藥物［7］、針灸［8］和低強(qiáng)度激光治療（LLLT）［9］。低強(qiáng)度紅外激光治療已被用作治療正畸疼痛的一種選擇，因為它易于應(yīng)用且無創(chuàng)，并且禁忌癥或副作用很少［10］。大多數(shù)相關(guān)研究報道低強(qiáng)度紅外激光治療能夠控制正畸患者的疼痛，但對控制疼痛的程度、效果不盡相同。因此，本研究的目的是評估低強(qiáng)度紅外激光治療在應(yīng)用正畸力后緩解正畸疼痛的效果。

1 資料與方法

根據(jù)Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評價手冊與Meta分析報告指南（PRISMA）進(jìn)行系統(tǒng)回顧。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①隨機(jī)臨床對照試驗，分析低強(qiáng)度紅外激光治療減少正畸疼痛與對照組（不接受任何治療）和/或安慰劑組（模擬疼痛治療）相比的有效性；②使用橡膠正畸分牙圈，尖牙回扎，和/或其他正畸治療；③使用視覺模擬評分（VAS），數(shù)字評分量表或其他類型的問卷分析疼痛強(qiáng)度和持續(xù)時間的研究，研究結(jié)果包含疼痛評分的平均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差；④以英文/中文發(fā)表的研究。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①正畸治療不規(guī)范的研究；②使用高強(qiáng)度激光或紅色激光的研究；③文獻(xiàn)綜述、體外研究、病例報道、書信報告、動物研究和未發(fā)表/重復(fù)發(fā)表的論文；④無對照組的論文；⑤病例數(shù)較少或研究質(zhì)量差的論文。

1.3 文獻(xiàn)檢索及篩選

設(shè)定文獻(xiàn)發(fā)表時間為2000-01～2017-12，對PubMed、MEDLINE，Embase，Scopus，Cochrane圖書館，Web of Science，EBSCOhost、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了系統(tǒng)搜索。關(guān)鍵詞為：LLLT、Low-level light therapy、Low level laser therapy、Laser therapy、Analgesia、Discomfort、Orthodontic、低強(qiáng)度激光、半導(dǎo)體激光、激光照射、正畸、疼痛、鎮(zhèn)痛、止痛。通過對進(jìn)入研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行人工審查來補(bǔ)充搜索。

2名專業(yè)研究人員分別對搜索結(jié)果的標(biāo)題和摘要驗證。在出現(xiàn)差異的情況下，通過討論或通過咨詢第3名審查員獲得一致意見。然后對符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文審查以最終確定是否納入研究。

1.4 資料提取

分析每篇文章的數(shù)據(jù)以獲得樣本大小、性別、年齡范圍，與及使用激光的、波長、輸出功率、斑點大小、應(yīng)用點數(shù)、處理時間、應(yīng)用天數(shù)、總能量、能量密度，以及研究設(shè)計、疼痛評估方法、評估間隔、不同分組的主要結(jié)果（疼痛評分的事件頻率，平均值和標(biāo)準(zhǔn)差）。

1.5 偏倚風(fēng)險

2名專業(yè)研究人員根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價者手冊獨立評估符合入選論文的偏倚風(fēng)險。在出現(xiàn)差異的情況下，通過咨詢專家獲得一致意見。評估的方面：①隨機(jī)序列生成；②分配隱藏；③盲法；④不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)；⑤選擇性報告；⑥其他偏倚（基線不平衡，組間使用相似的干預(yù)以及不正確的統(tǒng)計分析）。每項研究的潛在偏倚風(fēng)險被分類為高、中、低。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

收集各文獻(xiàn)中激光治療后24 h和72 h的疼痛評分（VAS或NRS）。使用I2（檢驗水準(zhǔn)=0.1）表示各研究之間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。若各研究之間存在明顯統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2＞50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，否則使用固定效應(yīng)模型分析。對于所有數(shù)據(jù)構(gòu)建森林圖，計算MD和95%置信區(qū)間（CI）。P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使用的軟件是Review Manager 5.3（Cochrane IMS，丹麥哥本哈根）。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

搜索確定了461篇英文文獻(xiàn)與12篇中文文獻(xiàn)。排除重復(fù)項目、非臨床研究等并審閱標(biāo)題和摘要后，全文評估了36篇文章。隨后，排除了29篇相關(guān)文獻(xiàn)。最終納入了7項隨機(jī)對照試驗［11-17］。

表1分析了研究中使用的參數(shù)。觀察到，在許多研究中沒有提供激光照射參數(shù)，然而文章提供了其他足夠的信息得以計算。

2.2 納入研究的特征和偏倚風(fēng)險評估

2.2.1 橡膠分牙圈 6項研究分析了橡膠分牙圈導(dǎo)致正畸患者的疼痛。4篇文獻(xiàn)研究了自身對照下低強(qiáng)度激光的作用，另外2篇是平行對照臨床試驗。

2.2.2 弓絲 1項采用平行對照設(shè)計研究分析了低強(qiáng)度激光在放置啟動弓絲后對正畸疼痛的鎮(zhèn)痛作用。

2.2.3 疼痛評估和研究的主要結(jié)果 有5項研究使用視覺模擬評分（VAS）疼痛評估，2項研究使用了數(shù)字評分量表（NRS）。經(jīng)過分析可發(fā)現(xiàn)，疼痛在施加正畸力后24 h內(nèi)達(dá)到頂峰，并在第3天顯著減少。在納入的7項研究中，所有研究均報告發(fā)現(xiàn)疼痛顯著減輕。

2.2.4 偏倚風(fēng)險 2名研究人員根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價者手冊5.1版獨立評估入選研究的在總共7項研究中，3項研究存在高風(fēng)險偏倚，2個風(fēng)險不明，2個呈現(xiàn)低風(fēng)險?！安僮髌小笔茄芯恐杏^察到偏倚的主要風(fēng)險，3項高風(fēng)險偏倚研究表明操作人員不盲目。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 自發(fā)性疼痛 納入研究中7篇文獻(xiàn)列出了足夠的數(shù)據(jù)來評估24 h后自發(fā)性疼痛的強(qiáng)度，其中5項使用VAS評估疼痛，2項使用NRS評估疼痛。7篇文獻(xiàn)均認(rèn)為用激光治療的患者疼痛強(qiáng)度低于安慰劑組，異質(zhì)性檢測發(fā)現(xiàn)高異質(zhì)性（I2=89%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析后發(fā)現(xiàn)經(jīng)過激光照射后24 h，患者的自發(fā)痛評分降低了1.34（SMD-1.34；95%CI-1.89—-0.70，圖1），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.000 1）。

有4項研究分析施加正畸力后72 h的自發(fā)性疼痛情況，異質(zhì)性檢測發(fā)現(xiàn)高異質(zhì)性（I2=84%），采用固定效應(yīng)模型分析發(fā)現(xiàn)經(jīng)過激光照射后72 h，患者的自發(fā)痛評分降低了1.56（SMD-3.52；95%CI-2.03—-1.08，圖2），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.000 1）。

表1 納入研究的基本特征Tab 1 Basic characteristics of the included studies

圖1 激光組與對照組24 h后自發(fā)痛強(qiáng)度比較Fig 1 Comparison of spontaneous pain intensity between laser group and control group 24 hours after laser treatment

圖2 激光組與對照組72 h后自發(fā)痛強(qiáng)度比較Fig 2 Comparison of spontaneous pain intensity between laser group and control group 72 hours after laser treatment

2.3.2 咬合痛 納入研究中的2項研究評估了施加了正畸力后24 h咬合痛強(qiáng)度，分別使用了VAS與NRS量表，異質(zhì)性檢測發(fā)現(xiàn)低異質(zhì)性（I2=23%）。采用固定效應(yīng)模型分析發(fā)現(xiàn)經(jīng)過激光照射后24 h，激光組患者咬合痛強(qiáng)度低于對照組（SMD -3.52；95%CI-4.38--2.67，圖3），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.000 1）。

這2項研究同時分析了72 h患者的咬合痛強(qiáng)度，經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn)激光治療對緩解咬合痛同樣有效（SMD-2.32；95%CI-3.06--1.57；I2=0%，圖4）。

圖3 激光組與對照組24 h后咬合痛強(qiáng)度比較Fig 3 Comparison of occlusal pain intensity between laser group and control group 24 hours after laser treatment

圖4 激光組與對照組72 h后咬合痛強(qiáng)度比較Fig 4 Comparison of occlusal pain intensity between laser group and control group 72 hours after laser treatment

2.4 發(fā)表偏倚

對于24 h自發(fā)痛、72 h自發(fā)痛、24 h咬合痛、72 h咬合痛制定的漏斗圖基本對稱，提示無發(fā)表性偏倚。

3 討 論

牙齒移動過程會造成牙周組織炎癥反應(yīng)，釋放一系列炎性因子，導(dǎo)致自發(fā)痛、咬合痛。牙齒移動引起的疼痛是患者最關(guān)心的問題，也是正畸醫(yī)生亟待解決的難題［18］。由于正畸疼痛的炎癥性質(zhì)，非甾體類抗炎藥（NSAID）被認(rèn)為是控制正畸患者疼痛的有效手段，當(dāng)患者疼痛難以忍受時可以適當(dāng)服用。NSAID能夠抑制前列腺素的合成，而前列腺素是疼痛誘導(dǎo)的重要介質(zhì)。然而非甾體類抗炎藥的不良反應(yīng)較多，可以導(dǎo)致胃腸道問題、血小板減少癥、皮疹、腎功能不全、高血壓等。低強(qiáng)度激光治療只在局部應(yīng)用，不會出現(xiàn)非甾體類抗炎藥導(dǎo)致的全身副作用。此外還有一些研究表明，低強(qiáng)度激光治療不僅在減少正畸疼痛方面有效，而且在增加尖牙回收中的牙齒移動速率方面也同樣有效［19-20］。Angela等［21］學(xué)者指出，低強(qiáng)度激光治療可加速牙齒移動速度，將平均正畸時間縮短30%，且可用于不同治療階段。在一項隨機(jī)臨床試驗中，Bayani等［22］比較布洛芬、低強(qiáng)度紅色激光（660 nm）、低強(qiáng)度紅外激光（810 nm）在緩解正畸疼痛中的作用，實驗發(fā)現(xiàn)低強(qiáng)度紅外激光（810 nm）是安裝弓絲后緩解疼痛的有效辦法，可以作為布洛芬的替代方案。同時發(fā)現(xiàn)照射后24 h，低強(qiáng)度激光促進(jìn)局部炎癥緩解并降低PGE2、腫瘤壞死因子、纖溶酶原激活物和COX-2表達(dá)水平。激光減輕疼痛的機(jī)制是低強(qiáng)度激光降低線粒體膜電位與刺激β-內(nèi)啡肽的產(chǎn)生，同時還可抑制花生四烯酸的釋放，進(jìn)而修復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)。

在使用激光前時，為每種疾病選擇最合適的波長非常重要，激光穿透組織的能力與波長直接相關(guān)［23］。紅色激光穿透力較弱，主要由于其與生物組織相互作用的吸收機(jī)制，因此紅色激光僅用于表面損傷的組織修復(fù)［24］。相比之下，紅外激光通過改變生物膜中極性的相互作用實現(xiàn)更深的滲透，因此紅外激光可以作為短時鎮(zhèn)痛的方法。多項研究發(fā)現(xiàn)，830 nm的波長具有最深的穿透能力，能夠到達(dá)皮層和牙槽骨組織，比波長620～670 nm的激光更有效［25-26］。因此本研究中只納入了波長介于780 nm和940 nm之間的低強(qiáng)度紅外激光的隨機(jī)對照研究。在納入的7項研究中，5項使用800～830 nm之間的波長，2項使用910～940 nm之間的波長，均取得了良好療效。本研究發(fā)現(xiàn)，在施加正畸力24和72 h后，低強(qiáng)度激光組的自發(fā)痛和咬合痛平均值低于安慰劑組，證實激光也具有延長的鎮(zhèn)痛作用。

是否選擇自身對照將取決于疾病的性質(zhì)和治療效果。有一些研究認(rèn)為，自身對照設(shè)計可以更好地評估疼痛，因為這種設(shè)計消除了由性別、年齡和疼痛感知引起的個體差異［27］。而且與平行研究相比，自身對照設(shè)計中的每個患者都可以作為自己的對照，因此僅需較小的樣本量。然而與平行設(shè)計相比，自身對照的缺點是操作者致盲更加困難，因為激光和模擬（安慰劑）通常在相同的階段應(yīng)用，可能會給研究帶來了偏差［28］。在入選的研究中，觀察到有4項研究使用了自身對照設(shè)計；均為單盲。

本研究針對低強(qiáng)度激光治療在正畸過程緩解疼痛程度方面，表明低強(qiáng)度激光治療能夠有效的降低正畸疼痛分?jǐn)?shù)，自發(fā)痛評分在施加正畸力后24與72 h分別降低1.34、1.56，咬合痛評分降低3.52、2.32。但由于納入文獻(xiàn)的試驗設(shè)計和方法學(xué)上的缺陷，使得結(jié)果存在一定的局限性。因此，可能造成的偏倚需要更多的臨床研究以及更加嚴(yán)格的臨床研究設(shè)計來糾正。