劉明宏 吳迎濤 王萬春

266003，青島市口腔醫(yī)院

再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）的特點為全血細胞減少和骨髓造血功能衰竭，重型患者起病急，病情進展迅速，如不能得到及時有效治療，患者常死于嚴重的出血或感染。再障病人由于白細胞、粒細胞缺乏，抗感染能力下降，容易并發(fā)牙齦出血、牙齦腫脹等牙周常見癥狀，部分病人更是因此首診于口腔科。因此，口腔醫(yī)生應該引起足夠的重視。本文所報道2個病例均是經(jīng)綜合醫(yī)院確診“再生障礙性貧血”并進行相應診治后，病情緩解［1］，來院要求牙周治療。

1 病例資料

1.1 病例1

1.1.1 資料，患者女性，36歲，已婚已育，職業(yè)：公司職員，初診日期：2012-01-13。病人14個月前因“月經(jīng)多”于綜合醫(yī)院就診，診斷“再障”，服用“環(huán)保菌素”每日200 mg，“十一酸”每日120 mg。曾因牙齦出血不敢正常刷牙。1年前出現(xiàn)牙齦腫脹、增生，半年前牙齒移位。既往：乙肝表面抗原陽性。

1.1.2 口腔檢查（圖1A） 口腔衛(wèi)生差，下前牙舌側可見牙石，色素、軟垢+，牙齦紅腫增生，部分牙齦覆蓋1/2牙面，以上下前牙為著，探診出血，探診深度（PD）普遍4～7 mm，個別位點達9～10 mm，AL2～3 mm，31唇側移位，31、37、38松動I，未探及明顯根分叉病變。咬合：兩側后牙中性關系，上下前牙因牙齦增生致移位，散在間隙，下前牙有唇舌向移位。輔助檢查：患者擔心輻射加重病情，拒拍X線片。血常規(guī)：HGB：142 g/L，WBC：5.0×109/L，Mid：3.5×109/L，RBC：4.01×1012/L，PLT：60×109/L（↓）。凝血未見異常。

1.1.3 診斷 慢性牙周炎，藥物性牙齦增生。

1.1.4 治療經(jīng)過 潔治分2次進行，第一次少數(shù)牙潔治，確認出血不重情況下，第二次行余牙潔治，拋光。刮治每次一個象限，阿替卡因局部浸潤下行齦下刮治、根面平整，3%過氧化氫沖洗?；A治療后8周復查時患者的牙齦色、形、質(zhì)與口腔衛(wèi)生情況都有了極大改善（圖1B），牙周檢查顯示治療前后患者每顆牙的平均PD變化（圖1C），探診出血由100%下降到55%。計劃對PD≥4 mm位點再進行一次刮治，病人因要去北京繼續(xù)AA復查治療，暫停口腔治療。

1.2 病例2

1.2.1 資料 女性，28歲，未婚，職業(yè)：專業(yè)技術人員，初診日期：2017-10-24。

患者自述1年來刷牙常出血，否認自發(fā)出血，1月前于外院行潔治，潔治后出血稍緩解，來我院要求牙周治療。既往再生障礙性貧血病史，經(jīng)外院治療后病情緩解，隨訪病情穩(wěn)定。

1.2.2 口腔檢查 口腔衛(wèi)生一般，下前牙舌側可見少量新生牙石，個別位點可探及齦下牙石。上下前牙牙齦紅腫充血，BOP（+），PD普遍3～6 mm，AL2～3 mm。31，41松動I度。上下前牙中度覆蓋，上中切牙約1 mm間隙。全口根尖片（圖2C）顯示：全口牙槽嵴頂普遍吸收，上下中切牙牙槽骨吸收達根長1/3～1/2。血常規(guī)：AA典型血象，全血細胞減少。HGB：94 g/L（↓），WBC：3.1×109/L（↓），Mid：1.3×109/L（↓），RBC：2.41×1012/L（↓），PLT：78×109/L（↓）。

1.2.3 診斷 慢性牙周炎。

1.2.4 治療經(jīng)過 初診當日，去除新生牙石，無明顯活動性出血。1周后，刮治分2次進行，間隔1周，阿替卡因局部浸潤下行齦下刮治、根面平整，3%過氧化氫沖洗。治療后8周復查，牙周檢查顯示治療前后患者每顆牙的平均PD變化（圖2D），探診出血由治療前100%下降到39%。對PD≥4 mm位點再次刮治，個性化口腔衛(wèi)生宣教后進入維護治療期。

圖1 病例1

圖1 病例2

2 討 論

2.1 再生障礙性貧血的治療［1］

支持治療：①粒細胞輸注；②祛鐵治療（長期輸血導致鐵過載）。免疫抑制劑聯(lián)合促造血治療：①抗胸腺細胞球蛋白/抗淋巴細胞球蛋白的應用；②環(huán)孢菌素治療（免疫狀態(tài)3年后恢復大致正常狀態(tài)）；③促造血治療。造血干細胞移植。

2.2 再生障礙性貧血的牙周治療

查閱國內(nèi)外文獻，關于患者的牙周治療的文獻報道較少。在已查閱文獻中，普遍認為：患者的口腔治療，需要注意的是出血和感染。Valdez等［2］提出對于口腔有創(chuàng)治療，為了預防出血：患者血小板應大于50 000/μl；為了預防感染：粒細胞應大于2 000/μl。Oyaizu等［3］在患者輸血后血小板大于25 000/μl，行齦下刮治；小于25 000/μl放置鹽酸米諾環(huán)素軟膏；中性粒細胞小于2 000/μl需預防性應用抗生素。

本文所報道的2例再生障礙性貧血伴牙周炎患者，均經(jīng)綜合醫(yī)院確診“再障”。病例一患者尚在治療中，患者規(guī)律服藥，病情緩解，隨訪病情繼續(xù)進步。病例二患者經(jīng)治療后，病情緩解，隨訪穩(wěn)定。2位患者牙周治療前血小板均大于50 000/μl，病例二粒細胞小于2 000/μl，如治療前預防性用藥，可進一步減輕感染可能，確?；颊叩陌踩?。2例患者，觀察時間較短，尚有待長期的追蹤復查以證實牙周基礎治療對于此類患者的長期療效［4-5］。

3 體 會

對于血液病的患者，很多人早期自覺的是口腔癥狀。作為口腔醫(yī)生，要學會加以辨別，及時發(fā)現(xiàn)患者的全身主要問題，建議患者及時轉診治療。

血液病的患者，全身健康是第一位的，口腔醫(yī)生要充分評估患者身體情況，進行相應的口腔治療。對于全身情況穩(wěn)定，可以耐受口腔治療的血液病患者，我們要積極進行口腔治療，提高患者的生活質(zhì)量。在治療時，特別注意動作輕柔，避免引起過多的出血和組織創(chuàng)傷［6］。

口腔醫(yī)生要認識到口腔衛(wèi)生宣教對于患者的重要性。本文中兩位患者都是因為刷牙出血不敢正常刷牙而導致牙周炎癥加重。對于血液病患者，可以正常使用牙刷、牙線等工具以維護口腔衛(wèi)生；口腔科醫(yī)務人員對患者進行口腔衛(wèi)生指導，加強口腔護理，防止菌斑堆積，減輕炎癥。如果出現(xiàn)牙齦出血不能控制的情況，需要及時到口腔科、血液科治療。