馬淑芳 楊新杰 楊耀武 吳中明 楊霞 王維戚

710032 西安，軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，口腔疾病國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心，陜西省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科

頜面部是人體外傷常見部位，對(duì)于頜面部損傷，特別是頜面部組織塊離斷，要積極采取有效治療方法最大限度恢復(fù)其容貌。目前的技術(shù)而言，無論采取何種方法進(jìn)行修復(fù)重建，也無法代替原位回植修復(fù)的療效。本文首次報(bào)道在頜面部脂肪層離斷組織塊再植成功病例，并回顧以前的英文文獻(xiàn)，對(duì)頜面部離體組織塊再植技術(shù)要點(diǎn)、圍手術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)和潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行討論。

1 病例

患者女，32歲，右面部切割傷，雙側(cè)小腿刀砍傷，右頰軟組織塊離體22 h后入院，檢查：T：36.6℃，P：102次/min，R：20次/min，BP：90/60 mmHg。專科檢查：嚴(yán)重污染軟組織塊浸泡在不知名液體中，右側(cè)面頰部不規(guī)則創(chuàng)面（圖1A～B），范圍約8.5 cm×8.0 cm，傷及腮腺區(qū)、頰部、眶下區(qū)軟組織；雙小腿多處皮膚裂傷，傷口深達(dá)骨面，脛腓骨及肌肉斷端外露，聞及骨擦音，足背及脛后動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)，膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限，足趾活動(dòng)可，足背及足底針刺樣疼痛（圖1C）。

入院后在全麻下行雙側(cè)脛腓骨骨折清創(chuàng)、骨折內(nèi)固定術(shù)，右側(cè)面頰部離斷組織塊再植術(shù)。頜面部常規(guī)清創(chuàng)后，將頜面部離體組織塊復(fù)位，在咬肌前緣解剖面動(dòng)脈可查及面動(dòng)脈細(xì)分支，在對(duì)應(yīng)離體組織塊上，顯微鏡下解剖對(duì)應(yīng)動(dòng)脈分支，見動(dòng)脈管徑0.5 mm，11-0顯微外科縫合線端端吻合后，游離組織塊邊緣滲血，顏色由灰白色逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榧t潤，離體組織塊脂肪層查見活動(dòng)性暗紅色血液的靜脈，顯微鏡下在口角邊查見靜脈，端端吻合后其遠(yuǎn)端充盈明顯（圖2～3），術(shù)中輸濃縮紅細(xì)胞4 U和血漿420 ml，術(shù)后預(yù)防感染、抗凝和抗血管痙攣治療。

圖1 外傷狀況

圖2 血管吻合

圖3 頜面部清創(chuàng)縫合

術(shù)后第4天，離體軟組織塊皮膚顏色由紅潤轉(zhuǎn)變?yōu)樽仙?，急診手術(shù)發(fā)現(xiàn)凝血塊壓迫靜脈吻合口，清除凝血塊后可見靜脈遠(yuǎn)端充盈良好，離體組織塊再次復(fù)位，松緊適當(dāng)縫合傷口，留置多個(gè)半管引流（圖4A），術(shù)后3個(gè)月右側(cè)頰部離體軟組織塊全部成活（圖4B），術(shù)后5年右側(cè)頰部軟組織塊皮膚色澤和外形優(yōu)良（圖4C）。

圖4 二次術(shù)后

2 討 論

2.1 頜面部離斷組織塊特點(diǎn)

根據(jù)回顧現(xiàn)有的英文文獻(xiàn)，頜面部的離體組織塊一般分為3種情況：①小范圍的離體組織塊（鼻子［1］、上下唇［2］），一般只傷及1個(gè)解剖區(qū)域，且形狀不規(guī)則，在游離組織塊中探查一個(gè)動(dòng)脈，靜脈很難探及；②中等范圍的離體組織塊（面中部［3］），這些離體組織塊一般只涉及2～3個(gè)解剖區(qū)域，有時(shí)伴有全身其他部位的損傷，一般傷至頜面部較深的層次，在離體組織塊中可探及知名動(dòng)靜脈；③大范圍的離體組織塊（頭皮、額部、面部）［4］，這些離體組織塊一般只傷及3個(gè)以上解剖區(qū)域，常伴有全身其他部位的損傷，在游離組織塊中可探及知名動(dòng)靜脈。本文病例不僅面部創(chuàng)面較大，并且離體組織塊中無名血管口徑細(xì)小、管壁薄，給回植帶來較大難度。

2.2 治療方案的選擇

①同期回植：這種方案的選擇一般應(yīng)用于小中范圍的離體組織塊回植，全身無其他的嚴(yán)重的損傷［1］；②同期回植，其他損傷延期修復(fù)：當(dāng)傷及頜面部重要器官，需同期回植，但全身或者局部損傷不嚴(yán)重并影響到回植效果時(shí)，應(yīng)優(yōu)先修復(fù)重要器官，延遲修復(fù)其他部位的損傷［5］；③處理全身重要損傷或無同期回植條件，延期回植：這種方案通常伴有嚴(yán)重的全身損傷或者離體組織塊損傷嚴(yán)重，需延期回植，回植之前將離體組織塊寄存在身體其他部位（腹部［6］），待全身情況好轉(zhuǎn)或者寄養(yǎng)部位血管條件準(zhǔn)備充分后，二期回植。術(shù)前需詳細(xì)了解患者全身情況、受傷機(jī)制及創(chuàng)面情況后，決定是否行原位回植。

3 治療體會(huì)

①尋找血管方法及吻合的原則：離斷組織塊無名血管直徑細(xì)，一般在0.2～0.5 mm［7］，術(shù)中很難尋找及辨認(rèn)（在創(chuàng)面上尋找搏動(dòng)的動(dòng)脈，在對(duì)應(yīng)離體組織塊上尋找動(dòng)脈），主張先吻動(dòng)脈，通血后，靜脈回流出暗紅色的血液。大范圍離體組織塊回植，建議盡可能多吻合靜脈，解決靜脈回流障礙［6］；②預(yù)防血管危象及處理原則：術(shù)中要嚴(yán)格無創(chuàng)技術(shù)，掌握好吻合間距、邊距；離體組織塊血管挫裂傷，需向近遠(yuǎn)心端解剖至正常血管或者血管移植，保證無張力吻合的條件下，避免血管打折或扭轉(zhuǎn)；離體組織塊如無吻合靜脈或回流不足，文獻(xiàn)中采用水蛭治療［2］、全身肝素化［8］、針刺及肝素海綿［9］、開放靜脈引流［10］等治療方法，本文靜脈危象主要原因是引流不通暢形成凝血塊擠壓靜脈吻合口所致，另外一個(gè)可能原因是單獨(dú)靜脈無法承載大范圍離體組織塊的靜脈回流，所以發(fā)生靜脈危象后給予全身的肝素化治療，保障血容量的前提下加強(qiáng)引流；③潛在風(fēng)險(xiǎn)：離體組織塊再植手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)較大，文獻(xiàn)中（股前外側(cè)［11］）也有用血管化游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，并得到較好的效果，在保證患者安全基礎(chǔ)上，來選擇自體血管化游離皮瓣和離體組織塊回植；④離斷組織塊的缺血時(shí)間和范圍也是術(shù)者需要考慮因素之一，文獻(xiàn)中缺血時(shí)間是5～17 h，本文中頰部薄層、大范圍的離斷組織塊缺血22小時(shí)再植成功，也對(duì)其他的術(shù)者有借鑒意義。