周磊 王偉 臧艷君

根管治療的近遠期療效是由多種因素影響的，其中一個重要的影響因素為根管消毒的效果。根管消毒的技術及藥物的使用到目前為止雖已相當成熟，但根管系統(tǒng)是相當復雜多變的，對于侵入牙本質小管內及定植于根管峽部、根尖分歧、側枝根管的細菌，單純采用根管器械預備及常規(guī)消毒，無法徹底清除［1］。研究證明Er，Cr∶YSGG激光（下稱水激光）多次照射根管后，根管內的細菌及根端生物膜可通過其光熱效應有效被去除，此作用對根管消毒及清理的效果有很大的幫助。本研究通過比較水激光一次性根管治療、常規(guī)根管治療（2～3次）及一次性根管治療（無水激光使用）的臨床療效，為臨床提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取青島市口腔醫(yī)院牙體牙髓科2015-06～2017-06接診的患慢性牙髓炎與根尖周炎的患者各300例進行研究。

納入標準：患者臨床明確診斷為慢性牙髓炎、慢性根尖周炎的單根管患牙，患牙松動在Ⅰ度以下，叩（±）或不明顯，根尖陰影范圍不超過1 cm，均簽署知情同意書。

排除標準：X線片示根尖發(fā)育未完成，感染根管內有不可抑制的滲出物、根管鈣化不通暢、根管治療史、牙周牙體聯(lián)合病變的患牙以及患有高血壓、免疫性疾病、糖尿病等全身系統(tǒng)疾病和不能按時復診、患者3個月內使用過抗生素、觀察期間由于外力因素根折的患者。

按照隨機、對照的原則將牙髓炎及根尖周炎患者分別隨機分成3組：A組患牙采用常規(guī)根管預備消毒水激光根管處理后一次性根管充填；B組采用常規(guī)根管預備消毒后一次性根管充填；C組采用根管預備后封氫氧化鈣根管消毒糊劑1周后術根管充填。

1.2 材料和設備

XY-G005根尖定位儀（SybronEndo公司，美國）；02錐度不銹鋼銼、ProTaper機用鎳鈦器械、X-smart機用馬達（Densply公司，瑞士）；氫氧化鈣糊劑、EDTA凝膠（Pulpdent公司，美國）；Caviton（GC公司，日本）；Er，Cr∶YSGG水激光治療儀（Biolase公司，美國）。

1.3 方法

在詢問病史和詳細臨床檢查后，拍攝術前X線片，了解根尖及根管情況，排除根折側穿等情況。常規(guī)橡皮障下開髓、揭髓頂、拔髓；用根尖定位儀測量并確定工作長度；采用ProTaper鎳鈦器械EDTA凝膠下進行根管預備。預備過程中使用2%次氯酸鈉溶液及3%過氧化氫反復沖洗根管。根管預備、蕩洗完成后，牙髓炎及慢性根尖周炎A組患牙在水激光4b工作模式下，應用RFT2或RFT3光纖工作頭進行根管消毒處理根管后，AH-plus根管充填糊劑加熱牙膠進行嚴密一次性根管充填。B組患牙采用消毒紙尖捻吸干根管后。AH-plus根管充填糊劑加熱牙膠進行嚴密一次性根管充填。C組患牙預備完成消毒紙尖捻吸干根管后將氫氧化鈣糊劑封入，Caviton暫封窩洞1周，1周復診蕩洗完成后AH-plus根管充填糊劑加熱牙膠進行嚴密根管充填。以上治療均由同一名臨床醫(yī)師完成，每組患者根管治療后6個月、1年復診療效評價。

1.4 評價標準

療效評價標準判定，參照Orstavik［2］提出的根尖周指數(shù)（periapical index，PAI），按5級記分，1、2級為正常，3級以上為炎性改變。以及患者自覺癥狀，有無叩痛、松動及咀嚼功能的恢復所制定的綜合療效評估。治愈：患者自覺無任何不適，咀嚼功能正常，無叩痛，各臨床檢查項目未見明顯異常，PAI為1～2級。有效：患者自覺無不適，咀嚼功能良好，無叩痛，各臨床檢查項目未見明顯異常，PAI不變或下降。失?。夯颊咦杂X有不適或者疼痛感，臨床檢查有叩診不適、疼痛或根尖區(qū)紅腫，有竇道或捫痛，PAI上升。

評片采用盲法評片，由兩位有經驗臨床醫(yī)生及一位放射科醫(yī)生共同完成。由助手將X線片編號，取2次相同的結果作為最終評定結果。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用方差分析進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2進行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05為統(tǒng)計學差異具有顯著性。

2 結 果

慢性牙髓炎術后6個月及1年的有效率3組間無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05），慢性根尖周炎術后6個月3組間無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后1年3組間有效率有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1～2）。

表1 牙髓炎患牙治療6個月和1年后療效Tab 1 The effects of the treatment of pulpitis 6 months and 1 year after operation

表2 慢性根尖周炎患牙治療6個月和1年后療效Tab 2 The effects of the treatment of chronic periapical periodontitis 6 months and 1 year after operation

3 討 論

慢性牙髓炎、慢性根尖周炎是臨床上非常常見的疾病，在臨床上根管治療是其治療的主要方法。主要分為根管預備沖洗、根管消毒和根管充填3個步驟。傳統(tǒng)的根管治療分2～3次完成，優(yōu)點是患者每次就診的時間相對較短且多次療程能夠進一步提高感染物質清除效果，但有學者認為，該種治療方法就診時間、療程相對較長，患者需多次反復往返醫(yī)院或診所，患者依從性差且病菌存在牙冠部，若使用的暫時封閉材料滲漏容易導致根管二次感染等問題。而一次性根管治療則可克服多次根管治療缺點，一次就診即可完成所有治療，減少了患者的療程，同時降低根管二次感染率具有重要意義。

眾所周知，牙髓病和根尖周病的主要致病因素是細菌及其產生物［3］。有文獻報道根管治療的成功率約為85%～90%，，即有10% ～15% 的失敗率［4］，根管內頑固性細菌的存在是其失敗的關鍵因素，由于一次性充填省略了根管封藥這一步驟，這就要求在治療過程中更嚴格的根管消毒［5］。徹底控制及清除根管內病變感染物質對于促進根尖周修復和術后疼痛控制有十分重要的作用［6］。有文獻研究表明糞腸球菌及在根管治療失敗的根管中檢出率較高，因此被認為是根管內感染和再發(fā)感染的主要致病菌［7-8］，Waltimo等［9］發(fā)現(xiàn)白色念珠菌存在于多例頑固性根尖周炎的根管里，由此所見根管治療的成功關鍵在于根管消毒的效果好壞。目前為止臨床上主要是采用根管預備等機械清理方法清除根管壁上的腐敗感染物，然后再用化學藥物沖洗及根管內封入化學藥物如氫氧化鈣等來殺滅抑制根管內殘留的細菌。Ca（OH）2是臨床中常見的根管封藥制劑，溶于水劑后迅速解離成氫氧根及羥基離子，使得局部環(huán)境呈高堿性，進而抑制細菌生長［10］。但白色念珠菌經證實在氫氧化鈣培養(yǎng)液中仍可繼續(xù)生長，說明氫氧化鈣對白色念珠菌是無效的。水激光被應用于牙體牙髓病學領域之后在麻醉、止痛、根管消毒中發(fā)揮著重要作用。經激光照射后的根管在激光光能的作用下可消除大多數(shù)細菌，Gordon等［11］研究表明利用水激光治療2～3 min去除牙齒內的糞腸球菌的除菌率可達99.7%。對實驗性感染根管的白色念珠菌也有一定的抑制作用［12］。Schoop等［13］體外研究證明，水激光可產生聲波放大效應，清除深達根管壁1 mm內的細菌，比NaClO有效2.86倍，并且可有效沖洗側支根管及打開牙本質小管；所以水激光在根管消毒中的研究均證明其作用較傳統(tǒng)的根管蕩洗的效果要好，水激光還可以消除根管內的玷污層，林實等選用NaClO液、EDTA、Er∶Yag激光和Er，Cr∶YSGG激光分別處理常規(guī)預備后的根管，掃描電鏡觀察只有經Er，Cr∶YSGG激光照射根管后，根中及根尖1/3根管壁均未見玷污層并可見清潔開放的牙本質小管口［14］。根充后使根充材料與根管壁更加緊密結合，微滲漏降至最低，從而減少感染機會，使根管治療成功率更高。

本實驗通過研究水激光在根管治療中的應用，結果顯示在慢性牙髓炎各組中6個月及1年的有效率3組間無明顯統(tǒng)計學意義，主要因為牙髓炎時，細菌僅位于感染牙髓的表面，根管壁內無感染的牙本質存在，容易徹底清理。而在慢性根尖周炎中水激光+2%次氯酸鈉組在1年后的效果較其他2組有統(tǒng)計學差異，其作用優(yōu)于不使用激光組，其原因為慢性根尖周炎時，由于髓腔或根管在口腔的暴露時間較長，根管內有大量的細菌附著于根管壁的牙本質上，僅通過常規(guī)根管清理和沖洗不能將感染根管的細菌徹底清理，特別對于彎曲根管而言尤其明顯，Dewsnup等［15］研究發(fā)現(xiàn)證明了這一點。也證明了水激光在根管內微生物的殺滅作用較氫氧化鈣更加徹底有效，這也可能與水激光誘導形成的氣流分離效果有關，這與de Groot［16］的結果相一致。這樣可減少高濃度次氯酸鈉的不良反應［17］。本實驗證明應用水激光對于慢性根尖周炎根管消毒后一次性根管充填治療效果良好，值得臨床推廣。