王涵 楊暢 馬彥清 鄭艷

傳統(tǒng)壓低切牙的方法有多用途弓、三段式壓低輔弓、搖椅弓等，近年來種植釘支抗的使用越來越廣泛，有大量研究發(fā)現(xiàn)其在支抗控制和壓低效果上有獨特的優(yōu)勢［2，5，7-8，12-13］。相較于傳統(tǒng)方法，種植釘支抗施力更接近切牙段阻抗中心，能產生較少的唇傾，對于磨牙支抗的維護更有效，對高角患者副作用小，療效更穩(wěn)定［14-15］。在深覆的療效方面，有研究支持種植釘支抗能更有效地減少覆［1，16］；另有學者認為其療效與多用途弓等傳統(tǒng)方法無異［2，5-7］。然而，大部分相關研究均為病例報告，無法排除個體差異的因素。

該研究以多用途弓為代表，通過納入中、外數(shù)據(jù)庫的CCT、RCT，采用Meta分析對種植釘支抗和傳統(tǒng)方法壓低上切牙矯治深覆效果進行比較分析，旨在為正畸臨床提供更科學的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究類型：隨機對照試驗（RCT）、臨床對照試驗（CCT）；②研究對象：恒牙列患者；年齡在14歲以上；覆深度超過4 mm且有露齦笑；前牙段輕度擁擠或不擁擠；無牙周疾患或過突的切牙；無正畸矯正史及全身疾病史；③干預措施：種植釘組采用種植釘支抗，傳統(tǒng)方法組采用多用途弓或壓低輔弓或J鉤治療；④觀察指標：U1/U1CR-PP距、U1-PP角、U6-PP距、U6-SN角、覆。

1.1.2 排除標準 ①研究類型：病例報告；動物實驗；重復報告的文獻；非隨機對照試驗，無對照組；無法獲取全文；使用種植釘支抗內收前牙的相關文獻；②研究對象：上頜牙根尖未發(fā)育完成或有吸收傾向；有創(chuàng)傷史；高角患者；有骨喪失影響正畸治療者；③干預措施：使用超過2顆種植釘壓低切牙；采用除上述傳統(tǒng)壓低方法之外的其他治療手段。

1.2 檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫：PubMed、EMbase、Cochrane Library、CBM、Sciencedirect、中國知網、萬方、維普數(shù)據(jù)庫。檢索時間自建庫至2018-3-20，語言限制為中、英文。手工檢索國內外相關會議并追溯納入文獻的參考文獻。

檢索詞：英文檢索詞“miniscrew”、“miniimplant”、“mini-implant”、“microscrew”、“Micro-screw”、“incisor intrusion”、“intrusive”、“traditional（conventional）method”、“utility arch”；中文檢索詞“種植釘”、“微種植體”、“口外支抗”、“多用途弓”、“壓低”。

1.3 資料提取和方法學質量評價

首先，初次篩選由2名評價者根據(jù)納入與排除標準獨立篩選文獻，若雙方遇到分歧則與第三方討論決定。資料提取內容包括：作者姓名、出版年份、干預措施、樣本量及樣本相關資料、結局指標、療程。

1.4 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計分析采用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan 5.3軟件對種植釘支抗及傳統(tǒng)方法壓低上切牙引起牙、骨效應改變的相關指標進行系統(tǒng)評價和Meta分析。本文研究指標為計量資料，故采用加權均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）或標準化均數(shù)差（standard mean difference，SMD）作為療效分析統(tǒng)計量，各效應量均以95%CI表示。異質性檢驗采用χ2檢驗。Q檢驗和I2檢驗結合分析，若異質性較大（P≤0.1，I2≥50%），采用隨機效應模型進行Meta分析，并通過敏感性試驗分析異質性的產生原因；若異質性過大無法判斷來源，則采用描述性分析。同質性研究采用固定效應模型。合并結果P＜0.05則說明有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 檢索結果

初檢出相關文獻691篇，排除不符合納入標準及重復的文獻，最終納入6篇文獻，其中1篇中文，5篇英文；2篇為臨床對照試驗（CCT），4篇為隨機對照試驗（RCT），共149例患者［1-2，5-8］。根據(jù)干預措施分為2組：種植釘支抗組與多用途弓組。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征Tab 1 Characteristics of the included studies

2.2 納入文獻的質量評價

在選擇偏倚方面，1篇文獻提及以抽簽方式分組，1篇文獻提及“區(qū)組隨機分組”，3篇文獻提及“隨機分組”但無法判斷隨機是否充分，其余文獻未描述；所有文獻均未對分配隱藏及施盲進行描述，但由于正畸矯治的特殊性，結局指標可視作不受影響。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 上切牙至腭平面（PP平面）的距離 納入的6個研究中有4個測量了上切牙切端至PP平面的距離（U1-PP），異質性檢驗（P=0.30，I2=19%）表明各研究同質性好，采用固定效應模型分析，合并WMD及95%CI為0.50［0.18，0.82］，有顯著統(tǒng)計學差異（P=0.002）（圖1）。5個研究計算了上切牙阻抗中心至PP平面的距離（U1CR-PP），異質性檢驗（P=0.28，I2=21%）表明各研究同質性較好，采用固定效應模型分析，合并WMD及95%CI為0.72［0.46，0.99］，有顯著統(tǒng)計學差異（P＜0.001）（圖2）。結果說明種植釘支抗和多用途弓均能有效壓低上切牙，且種植釘支抗壓低效果更佳。2.3.2 上切牙與PP平面交角之后 下角3個研究比較了2種治療方法對上切牙轉矩的改變（U1-PP°），各研究異質性較大（P=0.005，I2=81%），采用隨機效應模型進行Meta分析（圖3）。由于異質性較大，通過敏感性試驗發(fā)現(xiàn)當剔除“Neslihan 2012”后，同質性較好（P=0.64，I2=0%），考慮異質性可能來源于納入患者的錯類型不同。結果表明種植釘壓低切牙時產生較小的唇傾，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）（圖4）。

圖1 U1-PP變化的Meta分析森林圖Fig 1 Forest plot of Meta-analysis about change of U1-PP

圖2 U1CR-PP變化的Meta分析森林圖Fig 2 Forest plot of Meta-analysis about change of U1CR-PP

2.3.3 上第一磨牙與PP平面的距離 4個研究報告了上第一磨牙在垂直向上的變化（U6-PP），異質性檢驗（P=0.01，I2=73%）表明各研究異質性較大，采用隨機效應模型分析，合并SMD及95%CI為-0.94［-1.76，-0.11］，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.03）。結果提示在壓低切牙過程中，多用途弓相比于種植釘更易伸長磨牙（圖5）。

2.3.4 上第一磨牙與SN平面交角之后 下角3個研究統(tǒng)計了上第一磨牙與SN平面的交角改變（U6-SN°），研究間異質性大（P＜0.001，I2=96%），因此通過逐一排除進行敏感性分析，結果表明當去除“Polat 2011”后，異質性?。≒=0.76，I2=0%），考慮異質性可能來源于多用途弓絲粗細不一、后傾彎角度不同。結果提示種植釘支抗壓低切牙時在維護后牙支抗上效果較多用途弓更顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）（圖6）。

圖4 U1-PP°變化的Meta分析森林圖（敏感性分析后）Fig 4 Forest plot of Meta-analysis about change of U1-PP°（after sensitivity analysis）

圖5 U6-PP變化的Meta分析森林圖Fig 5 Forest plot of Meta-analysis about change of U6-PP

圖6 U6-SN°變化的Meta分析森林圖Fig 6 Forest plot of Meta-analysis about change of U6-SN°

圖7 覆變化的Meta分析森林圖Fig 7 Forest plot of Meta-analysis about change of deep bite

3 討 論

3.1 U1-PP/U1CR-PP（mm）距

本文納入的研究中有4篇采用U1-PP指標，5篇采用U1CR-PP指標。結果均表明種植釘組切牙壓入量更顯著。有學者認為，應采用阻抗中心而非切端作為參考點（U1CR-PP）避免壓低時產生的唇傾造成假性壓入［1，7］。上切牙及上唇位置是決定矯治方法選擇的關鍵因素，若患者切牙暴露量小，壓低容易造成患者笑線平坦，影響美觀［20-21］。若深覆機制為切牙過萌，則壓入能有效改善露齦笑。臨床中應根據(jù)患者深覆具體機制選擇治療方法。

3.2 U1-PP（°）角

由于矯治力無法直接施于阻抗中心，因此位于唇側的壓低力易使切牙唇傾。通過敏感性分析，剔除“Neslihan 2012”后同質性好，原因可能是其納入患者均為II類2分類錯，矯治過程中需要切牙一定程度的唇傾。van Steenbergen等［10］認為多用途弓會產生8°切牙唇傾，Polat-Ozsoy等［18］研究表明種植釘壓低時切牙僅唇傾1.81°。本文所納入研究切牙均有不同程度的唇傾，結果顯示種植釘組切牙唇傾量更小。

U1-PP（°）角度的變化可能還與阻擋曲及種植位點有關。有學者認為，磨牙近中彎制Ω曲能有效減少切牙的唇展［6］。在本文所納入研究中，種植釘位于2，3之間時，壓入力接近上切牙段的阻抗中心［10，22］，能實現(xiàn)整體壓入，從而減少切牙的唇展；若于1，2間植入，能實現(xiàn)較多的切牙唇傾，有利于內傾型深覆的矯治［2］。種植位點的選擇對切牙轉矩影響較大，在臨床中需根據(jù)患者具體情況選擇植入位點。

3.3 U6-PP（mm）距

在U6-PP距方面，共納入4個研究，結果顯示種植釘支抗在垂直向控制上優(yōu)于多用途弓。多用途弓組上磨牙明顯伸長，對于高角患者需慎用，以免造成面下高過長。同時伸長磨牙可能使后牙段弓形變窄，形成局部反［10-11］。若低角患者尚有生長潛力，需伸長磨牙以打開咬合，則可考慮多用途弓［5］。

3.4 U6-SN（°）角

磨牙與SN平面交角的變化往往能反映矢狀向支抗的控制。經Meta分析表明多用途弓組磨牙前傾較多，有學者提出可能原因為多用途弓的末端回彎在壓低過程中使磨牙冠前傾［10，23］。而種植釘對于矢狀向支抗維護效果較好，與此前文獻相符［18，24-25］。但由于納入數(shù)據(jù)過少，異質性大，未來需納入更大的樣本量進行分析。

3.5 覆（mm）

3.6 關于牙根吸收

大量研究表明壓低切牙容易引起牙根吸收［1-3，7，18］。有學者比較了種植釘與J鉤在壓低時對牙根的影響，結果表明種植釘組吸收更少［24］。此外，牙根吸收還與種植釘距切牙根的遠近有關。若二者間距小于0.6 mm將增加吸收的風險［27］。由于多用途弓在戴用過程中影響對牙根吸收的影像學觀察，故本文所納研究未比較二者對根吸收的影響。有研究采用生物漸進技術，通過磨牙根45°頰向轉矩以獲得骨皮質支抗來減少磨牙的不利移動［6］，但需謹慎其對根吸收的影響［7］。