曹穎 蔡慶義

阿司匹林作為預(yù)防和治療心腦血管疾病的藥物，已經(jīng)成為很多疾病的長期常規(guī)用藥?？寡ㄖ委熁颊甙窝佬g(shù)前是否應(yīng)停藥一直存在爭議，為減少抗血栓治療的患者拔牙后出血，要求患者術(shù)前停藥3～7 d，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)此種做法會增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)［1-3］。第七版《口腔頜面外科學(xué)》提出：對長期小劑量應(yīng)用阿司匹林患者，如考慮術(shù)前停用阿司匹林比拔牙后出血危害更大，術(shù)前可不停藥［4］。近來較多學(xué)者支持患者不停藥拔牙［2-3，5-9］，但因具體情況及其臨床可操作性，尚未達(dá)成共識。經(jīng)常可接到由于未停用抗凝藥物而導(dǎo)致拔牙后出血的患者，可見很多從業(yè)者對于口服抗凝劑患者拔牙風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，病例選擇及操作方法不當(dāng)?，F(xiàn)根據(jù)282例長期小劑量應(yīng)用阿司匹林患者，不停藥拔牙的病例選擇，及其對應(yīng)的拔牙后處理予以總結(jié)說明。并對其二次出血就診，與正常門診相比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2015-11～2017-04就診于天津市第五中心醫(yī)院口腔外科的拔牙患者從中選擇符合以下標(biāo)準(zhǔn)的病例實(shí)驗(yàn)組282例，對照組350例。

1.1.1 實(shí)驗(yàn)組病例選擇標(biāo)準(zhǔn)［6-7］①無拔牙禁忌證（在這里特別要求無明顯的炎性表現(xiàn)，即無組織充血）；②無根尖囊腫等病損存在；③無系統(tǒng)疾病影響凝血功能；④口服阿司匹林75～150 mg/d，1年以上（要求單一應(yīng)用抗凝劑）；⑤凝血酶原時間（PT）＜28 S。以上即為臨床操作中不停用阿司匹林拔牙的病患選擇標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 對照組病例選擇標(biāo)準(zhǔn) ①近6個月未使用任何抗凝活血藥物；②身體健康無其他系統(tǒng)性疾??；③無拔牙禁忌癥。

1.2 方法

1.2.1 2組患者以同等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行出血危險(xiǎn)分級 根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，以下因素為影響拔牙術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)的主要因素：①牙周膜面積（即牙位）；②松動度；③凝血五項(xiàng)；④拔牙時間［5］。根據(jù)部分文獻(xiàn)及臨床實(shí)際操作，上、下頜骨及牙槽突血運(yùn)特點(diǎn)：上頜骨骨質(zhì)稀疏，血供豐富，相對抗凝劑的抗凝作用較之下頜骨明顯［8］。牙周膜的面積即為拔牙后最保守創(chuàng)面面積，創(chuàng)面大小直接影響出血的危險(xiǎn)度。參考文獻(xiàn)報(bào)道，根據(jù)牙位不同，正常凝血比例排名如下：下頜前牙93%，上頜前牙43%，下頜前磨牙30%，上頜前磨牙15%，上下頜磨牙均為10%［5］。根據(jù)以上將拔牙危險(xiǎn)度與牙位做分類如下：危險(xiǎn)度較低（Ⅰ類風(fēng)險(xiǎn)）：下頜前牙；中度危險(xiǎn)（Ⅱ類風(fēng)險(xiǎn)）：上頜前牙、下頜前磨牙；高危（Ⅲ類風(fēng)險(xiǎn)）；上頜前磨牙上下頜磨牙極高危（Ⅳ類風(fēng)險(xiǎn)）：阻生齒或需翻 瓣、去骨的復(fù)雜牙。

以下幾種情況需調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)等級：如同時拔除多顆牙齒，即增加了創(chuàng)面面積，如需拔除牙齒非臨牙，以最高風(fēng)險(xiǎn)計(jì)；若為臨牙2～4顆即提高風(fēng)險(xiǎn)等級對待，如：需拔除風(fēng)險(xiǎn)牙齒最高為Ⅰ類風(fēng)險(xiǎn)，以Ⅱ類風(fēng)險(xiǎn)對待。

松動度也是影響拔牙出血的重要因素。松動多是由于長期的慢性根尖周炎或牙周炎所導(dǎo)致，這類牙齒實(shí)際牙周膜面積小，牙體與齒槽骨連接不緊密，拔牙創(chuàng)出血較少，受抗凝藥物影響亦較小。本研究將松動度超過二度以上的牙齒降低風(fēng)險(xiǎn)分級。如：Ⅱ類風(fēng)險(xiǎn)牙齒有二度以上松動以Ⅰ類風(fēng)險(xiǎn)對待。

拔牙時間很多時候是難以預(yù)測的，但是卻跟出血風(fēng)險(xiǎn)息息相關(guān)，它影響著拔牙術(shù)后處理原則。因此除麻醉時間外的牙齒離體實(shí)際操作時間（即自消毒分離牙齦至牙窩搔刮結(jié)束）分為兩類：6 min以內(nèi)和6 min以上。拔牙6 min以上根據(jù)實(shí)際情況，予以風(fēng)險(xiǎn)度等級的提高。

1.2.2 拔牙操作 2%鹽酸利多卡因，神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯麻醉或局部浸潤麻醉，顯效后，嚴(yán)格遵循 微創(chuàng)原則拔除患牙。微創(chuàng)拔牙可最大限度減少拔牙創(chuàng)傷，縮短拔牙時間，特別是上下頜第一磨牙均采用高速鉆，分根拔除，以減少斷根的可能；下頜阻生齒，亦采用高速鉆，去除阻力拔除。

實(shí)驗(yàn)組根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)分級操作，一級止血：無需任何處理，紗布咬合止血60～120 min；二級止血：予以牙窩填塞明膠海綿+止血粉，紗布咬合60～120 min；三級止血：縫合+紗布咬合60 min，或碘包加壓縫合［2］。以下為不同等級的出血風(fēng)險(xiǎn)相對應(yīng)的止血操作：危險(xiǎn)度較低（Ⅰ類風(fēng)險(xiǎn)）：一級止血；中度危險(xiǎn)（Ⅱ類風(fēng)險(xiǎn)）：二級止血；高危（Ⅲ類風(fēng)險(xiǎn)）；三級止血；極高危（Ⅳ類風(fēng)險(xiǎn)）：三級止血。

對照組采用臨床常規(guī)拔牙后止血方法，根據(jù)患者拔牙創(chuàng)傷大小，Ⅰ～Ⅲ類風(fēng)險(xiǎn)予以一級止血，必要時予以二級止血。Ⅳ類風(fēng)險(xiǎn)，予以三級止血。

2 結(jié) 果

2.1 拔牙術(shù)后出血及處理情況觀察

Ⅰ類風(fēng)險(xiǎn)共91例，其中86例一次止血成功，5例一次止血失敗，再次止血采用了二級止血。Ⅱ類風(fēng)險(xiǎn)76例，其中73例一次止血成功，3例一次止血失敗，再次止血采用了三級止血。Ⅲ類風(fēng)險(xiǎn)105例，其中103例一次止血成功，2例一次止血失敗，再次止血采用了三級止血成功。Ⅳ類風(fēng)險(xiǎn)10例，其中9例一次止血成功，1例一次止血失敗，再次止血采用三級止血成功。對照組也有不同程度的，一次止血失敗，而再次止血的患者。再次止血情況與實(shí)驗(yàn)組相比較（表1）。

表1 再次止血組間的臨床比較Tab 1 Clinical comparison of re-haemostasis between groups

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對以上各類風(fēng)險(xiǎn)分別進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，一類風(fēng)險(xiǎn)P值為0.423，二類風(fēng)險(xiǎn)P值為0.317，三類風(fēng)險(xiǎn)P值為0.436，四類風(fēng)險(xiǎn)P值為0.345。各類風(fēng)險(xiǎn)P＞0.05。

統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果各類風(fēng)險(xiǎn)P＞0.05，實(shí)驗(yàn)組與對照組之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不停用阿司匹林拔牙的二次操作止血率，與常規(guī)門診拔牙風(fēng)險(xiǎn)無明顯差別。在病例選擇得當(dāng)，創(chuàng)面處理得當(dāng)?shù)那闆r下，不停用抗凝劑，拔牙可取得良好的止血效果，且所有患者均可在三級止血條件下完成止血。降低了停藥帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

3 討 論

目前臨床上，停用阿司匹林拔牙，尚存爭議，但隨著心腦血管，介入治療的患者日益增多，停用抗凝藥物的風(fēng)險(xiǎn)越來越受到關(guān)注［1-3］。由于近年來理論和觀念的推出，不少醫(yī)院開始不停用阿司匹林拔牙，卻缺少患者追蹤機(jī)制，導(dǎo)致部分患者由于拔牙后出血返診。這就要求從業(yè)者，謹(jǐn)慎選擇病例，術(shù)前對患者進(jìn)行全面評估。而很多患者不接受縫合加壓止血，因?yàn)檫@給患者帶來很強(qiáng)的恐懼及不適感，這就要求醫(yī)師有的放矢，對于不同的患者給予不同的止血方法，既要有效止血，又要避免過度的手術(shù)操作給患者帶來痛苦。而將出血風(fēng)險(xiǎn)分級后［2，5］，給予相應(yīng)止血操作，不失為好的方法，臨床上，患者也較易接受。

而目前臨床上先進(jìn)的止血材料和止血方法層出不窮，也為口服抗凝劑患者的拔牙后止血帶來了福音。比如，應(yīng)用于拔牙創(chuàng)填塞止血的Bicon可吸收膠原塞［百康丹拓（北京）科技有限公司］，取自完整的膠原纖維，產(chǎn)品本身就具有止血功能，同時能保護(hù)創(chuàng)口，加速愈合過程［10-11］。它不僅具備了明膠海綿的原有優(yōu)點(diǎn)，還具有膨脹系數(shù)高，易修整，組織創(chuàng)面封閉好，整體性好的特點(diǎn)，因而可吸收膠原塞的牙窩止血效果較之普通明膠海綿效果更強(qiáng)，且臨床可操作性強(qiáng)，更易于基層醫(yī)院使用［11-12］。目前臨床上另外一種可吸收止血填塞材料是可吸收止血綾（北京泰科斯曼科技發(fā)展有限公司），它是從天然喬木中提取的高純度黏膠纖維素，止血綾能快速吸收水分變成透明凝膠狀物質(zhì)，緊密貼敷創(chuàng)面不易脫落，對局部創(chuàng)面進(jìn)行封閉堵塞，在創(chuàng)面形成保護(hù)層，起到止血的作用，并可選擇性抑制細(xì)菌生長，可有效止血并防止干槽癥的發(fā)生［13-14］。而目前臨床常用的可吸收止血紗布由于其主要含有纖維蛋白原和凝血酶兩種成分，可能導(dǎo)致纖維蛋白膠進(jìn)入血管而產(chǎn)生血栓，所以一般不主張應(yīng)用于服用抗凝劑患者［15］。因而選用新型止血材料時請盡量選擇以物理機(jī)制止血的止血材料，以免提高止血風(fēng)險(xiǎn)。為了追求更好的止血效果，無論是膠原塞還是明膠海綿，填塞入拔牙創(chuàng)前，均可蘸取云南白藥等少量止血粉，因?yàn)橄稻植可倭坑盟?，對身體無影響，且局部止血效果好［16］。還有報(bào)道說脫細(xì)胞真皮基質(zhì)組織補(bǔ)片（acellular dermal matrix，ADM）；自體富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF），聯(lián)合用于拔牙窩填塞止血效果更好［17］?？傊找姘l(fā)展的醫(yī)藥技術(shù)，為不停用抗凝藥物拔牙，建立了日益堅(jiān)強(qiáng)的后盾。

這里特別指出，對于低位完全骨埋伏阻生齒，由于臨床上很難控制拔牙時間，且術(shù)中出血影響手術(shù)視野難以操作，請謹(jǐn)慎選擇病例?？煽紤]住院改用肝素抗凝，因肝素易代謝，可于拔牙當(dāng)日停用，該拔牙方法不在本次討論范圍之內(nèi)。