梁龍 韓濤 朱立國(guó) 馮敏山 展嘉文 王尚全

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院/中醫(yī)正骨技術(shù)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100102

隨著人口老齡化社會(huì)的到來(lái)，骨質(zhì)疏松癥已逐漸成為廣泛關(guān)注的世界性問(wèn)題。骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種以骨量降低，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨的脆性增加易發(fā)生骨折為特征的疾病[1]，其患病率隨著年齡的增加而增加。目前我國(guó)大約有2.1億的60歲以上人群患有骨質(zhì)疏松癥，而65歲以上人群約有10.1%患有本病[2]。據(jù)估計(jì)，我國(guó)2035年和2050年用于治療腕部、脊柱、髖部骨質(zhì)疏松性骨折的費(fèi)用將達(dá)到1 320億元和1 630億元[3]。由于人口結(jié)構(gòu)的變化，治療骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)疾病的費(fèi)用在未來(lái)會(huì)更加明顯。因此，對(duì)骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行優(yōu)化性預(yù)防和治療顯得尤為重要，而用藥物治療本病費(fèi)用較高，效果具有不確定性，并且具有可能導(dǎo)致發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥的缺點(diǎn)[4]。鍛煉作為一種非藥物治療已成為預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥的重要手段[5-6]。很多研究[7-8]表明，鍛煉可以延緩老年人髖部和脊柱的骨量丟失。

太極拳是一種專(zhuān)注于身體運(yùn)動(dòng)的同時(shí)、也需要精神和呼吸調(diào)節(jié)配合的中國(guó)傳統(tǒng)武術(shù)，這種鍛煉方式正在逐漸被世界所接受的[9]。太極拳目前已經(jīng)發(fā)展了許多流派，有吳氏、楊氏、陳氏、孫氏等，因其動(dòng)作緩慢溫和，特別適合老年人練習(xí)[10]。美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)(AGS)推薦太極拳作為老年人長(zhǎng)期鍛煉的方式，它可以增加肌肉的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性和平衡性從而預(yù)防老年人的摔倒風(fēng)險(xiǎn)[11]。同時(shí)有一些研究表明[12-14]，練習(xí)太極拳是一種安全有效的增加骨密度、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的措施。但也有研究表明[15]，并沒(méi)有足夠的證據(jù)表明太極拳能有效的增加骨密度，甚至一些循證醫(yī)學(xué)研究[6,16,21]也有著相互矛盾的結(jié)果。因此，本研究將針對(duì)太極拳運(yùn)動(dòng)作為干預(yù)措施預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥、骨量減少進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，以期為太極拳是否能增加骨密度及其有效性和安全性提供證據(jù)，供臨床參考。

1 材料和方法

1.1 研究資料

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：① 國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；② 研究對(duì)象為骨質(zhì)疏松癥和骨量減少患者或進(jìn)行預(yù)防骨質(zhì)疏松癥及骨量減少的人群；③研究中治療組必須包括太極拳，對(duì)照組不限，但必須不包括功能鍛煉?？梢栽试S兩組都包括相同的非功能鍛煉的干預(yù)措施；④主要結(jié)局指標(biāo)為臨床常用的腰椎和股骨頸骨密度值，次要結(jié)局指標(biāo)包括骨密度(除腰椎和股骨頸的其他部位)、有效率、骨代謝標(biāo)志物(血鈣、磷、堿性磷酸酶)、不良事件。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：① 研究類(lèi)型為半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；② 重復(fù)的研究或者有明顯數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、不全的研究；③ 研究設(shè)計(jì)未設(shè)對(duì)照組或自身前后對(duì)比。

1.2 研究方法

1.2.1資料來(lái)源及檢索方法：計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed、Web of Science、EMbase、Cochane圖書(shū)館7個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索文獻(xiàn)語(yǔ)種不限，檢索時(shí)間自建庫(kù)至2018年6月，檢索詞為“太極” “骨密度” “骨質(zhì)疏松” “骨量減少” “ tai chi” “bone mineral density” “Osteoporosis” “Osteopenia”等詞。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)的特點(diǎn)進(jìn)行主題詞和自由詞聯(lián)合的檢索，檢索式如下(避免遺漏文獻(xiàn)，沒(méi)有限定研究類(lèi)型)：英文為(Tai chi OR tai ji OR Taijiquan OR taichi chuan) AND (Osteoporosis OR osteoporoses OR bone loss OR osteopenia OR metabolic bone disease OR bone mineral density OR bone density OR bone mineral content)，中文為(太極) AND (骨質(zhì)疏松 OR 骨量減少 OR 骨密度 OR 骨量丟失)。

1.2.2文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取：由兩名文獻(xiàn)篩選員分別閱讀檢索出的文獻(xiàn)題目及摘要，根據(jù)擬定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初選，而后將可能合格或不確定的文獻(xiàn)納入后進(jìn)行全文閱讀，以明確需要納入的文獻(xiàn)，對(duì)最終納入的文獻(xiàn)單獨(dú)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，用EXCEL 2010軟件設(shè)置數(shù)據(jù)提取表，提取內(nèi)容包括研究者、研究類(lèi)型、患者年齡及性別、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療組及對(duì)照組患者病例數(shù)、兩組干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、基線情況、有無(wú)脫落、有無(wú)基金支持等項(xiàng)目。如果出現(xiàn)意見(jiàn)分歧則由第三位研究者參與討論并協(xié)商決定，必要時(shí)可與文獻(xiàn)作者取得聯(lián)系，明確其研究的相關(guān)信息。

1.2.3研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具評(píng)估納入研究的方法學(xué)的質(zhì)量，主要條目包括：①隨機(jī)方法的產(chǎn)生；②分配隱藏的實(shí)施；③盲法的實(shí)施(包括實(shí)施者、受試者的設(shè)盲與結(jié)局評(píng)估的設(shè)盲)；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤有無(wú)選擇性報(bào)告；⑥有無(wú)其他偏倚。各條目評(píng)估程度分為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)、高偏倚風(fēng)險(xiǎn)和不確定偏倚風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)等級(jí)，根據(jù)以上條目對(duì)納入文獻(xiàn)的具體情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。若兩人意見(jiàn)不統(tǒng)一，首先討論解決，若仍有分歧，由第三方加入討論解決。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 Cochrane 手冊(cè)中連續(xù)性變量的多臂試驗(yàn)合并公式Table 1 Multi-arm test combination formula for continuous variables in the Cochrane handbook

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

按照規(guī)定的檢索詞，共檢索出文獻(xiàn)656篇，經(jīng)過(guò)排除重復(fù)文獻(xiàn)、查看題目和摘要初篩及閱讀全文后，最終納入文獻(xiàn)18篇[15,17-20,22-34]，全部是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。具體見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索篩選流程圖Fig.1 Literature search and screening flow chart

2.2 納入研究的基本特征

納入的18篇文獻(xiàn)中，有7篇英文文獻(xiàn)[15,17-20,22,26]，11篇中文文獻(xiàn)[23-25,27-34]。其中1篇文獻(xiàn)[26]來(lái)自韓國(guó)，2篇文獻(xiàn)[19-20]來(lái)自美國(guó)。有3篇[23,29-30]學(xué)位論文，分別來(lái)自于廣州中醫(yī)藥大學(xué)[23]、山東體育學(xué)院[29]、南京中醫(yī)藥大學(xué)[30]。有3篇文獻(xiàn)[24,27,32]基線資料不詳，有7篇文獻(xiàn)[17-20,23-24]有基金支持。

共納入研究者1 664例，其中治療組(太極拳治療)有851例(51.14%)，對(duì)照組813例(48.86%)，試驗(yàn)平均樣本量為92.44例。治療組最大樣本量為129例，最小樣本量為12例；對(duì)照組最大樣本量為124例，最小樣本量為12例。有8篇文獻(xiàn)[17-20,26,29,32]報(bào)告有脫落病例,除去1篇文獻(xiàn)[17]脫落數(shù)不詳，共脫落76例，其中治療組39例(51.32%)，對(duì)照組37例(48.68%)。具體見(jiàn)表2。

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

納入的文獻(xiàn)都是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中有5篇[15,18-19,23,30]描述了具體的隨機(jī)方式，有4篇文獻(xiàn)[15,18-19,34]描述了采用分配隱藏，沒(méi)有文獻(xiàn)描述采取了盲法。有8篇文獻(xiàn)[17-20,26,29,32]報(bào)告有脫落病例，有3篇文獻(xiàn)[18-20]進(jìn)行了臨床試驗(yàn)注冊(cè)，對(duì)比注冊(cè)內(nèi)容后認(rèn)為其無(wú)選擇性報(bào)道觀察結(jié)果，所有文獻(xiàn)[7-14]均不清楚是否存在其他偏倚。根據(jù)“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果見(jiàn)圖2。

表2 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 2 Basic characteristics of inclusion in the literature

續(xù)表2

納入文獻(xiàn)國(guó)家/城市基線樣本量(E/C)年齡干預(yù)措施治療組對(duì)照組結(jié)局指標(biāo)有無(wú)基金支持有無(wú)脫落(E/C)周逸波2018[25]中國(guó)浙江一致45/45不詳太極拳+常規(guī)藥物常規(guī)藥物BMD、有效率無(wú)無(wú)Song2010[26]韓國(guó)漢城一致41/4163.03±7.27/61.20±7.96太極拳無(wú)鍛煉干預(yù)BMD (股骨頸、大轉(zhuǎn)子、Ward三角)無(wú)有,11/6周勇2005[27]中國(guó)陜西不詳16/16不詳太極拳+鈣劑/太極拳鈣劑/無(wú)鍛煉干預(yù)BMD (腰椎)、有效率無(wú)無(wú)毛紅妮2009[28]中國(guó)陜西一致20/20不詳太極拳+鈣劑/太極拳鈣劑/無(wú)鍛煉干預(yù)BMD (腰椎)、有效率無(wú)無(wú)劉棟2010[29]中國(guó)山東一致20/2063.69±3.05/62.36±2.31太極拳無(wú)鍛煉干預(yù)血清鈣、磷、堿性磷酸酶無(wú)有,4/6陳晨2016[30]中國(guó)南京一致33/3259.4±6.3/58.7±7.9太極拳+鈣劑鈣劑BMD (腰椎、股骨頸)無(wú)無(wú)周勇2004[31]中國(guó)陜西一致12/12不詳太極拳無(wú)鍛煉干預(yù)BMD(腰椎、橈骨遠(yuǎn)端、尺骨遠(yuǎn)端)無(wú)無(wú)周勇2003[32]中國(guó)陜西不詳12/1259.4±6.3/58.7±7.9太極拳無(wú)鍛煉干預(yù)BMD(腰椎)無(wú)有,0/2周先進(jìn)2014[33]中國(guó)貴州一致20/20不詳太極拳無(wú)鍛煉干預(yù)BMD(腰椎、橈骨遠(yuǎn)端、大轉(zhuǎn)子、Ward三角)無(wú)無(wú)單鑫2015[34]中國(guó)北京一致54/5660.52±6.25/61.12±5.87太極拳+鈣劑鈣劑BMD (腰椎)無(wú)無(wú)

注：BMD=骨密度，E=治療組，C=對(duì)照組。

圖2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估Fig.2 Summary of the risk of bias

2.4 研究結(jié)果

2.4.1腰椎骨密度：共有11篇文獻(xiàn)[17,20,22-23,27-28,30-34]報(bào)道了腰椎骨密度，共納入772例。異質(zhì)性分析結(jié)果(I2=0%)顯示11項(xiàng)研究間具有很好的同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，腰椎骨密度的合并效應(yīng)量以及95%置信區(qū)間為[SMD=0.16, 95%CI(0.01,0.30)]，治療組與對(duì)照組優(yōu)良率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03<0.05)，合并檢驗(yàn)分析結(jié)果Z=2.13，表明采用太極拳干預(yù)可以有效地增加腰椎骨密度，具體見(jiàn)圖3。

圖3 腰椎骨密度的森林圖Fig.3 Forest plot of lumbar spine bone mineral density

2.4.2股骨頸骨密度：共有6篇文獻(xiàn)[17,20,22-23,26,30]對(duì)太極改善股骨頸骨密度進(jìn)行了評(píng)價(jià)。共納入490例，各研究組間在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)異質(zhì)性(I2=0%)，故選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分析結(jié)果顯示，Z=1.96，[SMD=0.18, 95%CI(0,0.36)]，P=0.05，表明太極拳訓(xùn)練能增加股骨頸骨密度，且優(yōu)于無(wú)太極拳干預(yù)。具體見(jiàn)圖4。

圖4 股骨頸骨密度森林圖Fig.4 Forest plot of femoral neck bone mineral density

2.4.3Ward三角骨密度：共納入3篇文獻(xiàn)[17,26,33]，211 例患者。異質(zhì)性分析顯示具有很好的同質(zhì)性(I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示治療組與對(duì)照組比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.25, 95%CI(-0.03, 0.53,P=0.07>0.05]。表明在改善 Ward三角骨密度方面，尚不能判斷太極拳干預(yù)的有效性，具體見(jiàn)圖5。

圖5 Ward三角骨密度森林圖Fig.5 Forest plot of Ward’s triangle bone mineral density

2.4.4股骨大轉(zhuǎn)子骨密度：共納入3篇文獻(xiàn)[22,26,33]，208例。異質(zhì)性分析顯示存在一定的異質(zhì)性(I2=70%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。治療組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.30, 95%CI(-0.23,0.83),P=0.27>0.05]。表明在改善股骨大轉(zhuǎn)子骨密度方面，尚不能判斷太極拳鍛煉是否優(yōu)于無(wú)太極拳干預(yù)，具體見(jiàn)圖6。

圖6 股骨大轉(zhuǎn)子骨密度森林圖Fig.6 Forest plot of greater trochanter of the femur bone mineral density

2.4.5其他部位骨密度：有2篇文獻(xiàn)[18,25]提到骨密度檢測(cè)，但未提及檢測(cè)部位，兩項(xiàng)研究均是太極拳組較對(duì)照組可以減少骨量丟失或增加骨密度，但一篇文獻(xiàn)[25]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一篇[18]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有2篇文獻(xiàn)[31,33]提到了橈骨遠(yuǎn)端骨密度檢測(cè)，結(jié)果顯示太極拳組的改善率分別是3.30和0.08，而對(duì)照組的改善率為-1.81和-0.04，且兩組數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有1篇文獻(xiàn)[20]報(bào)告了骨密度，但太極拳組和常規(guī)治療組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.26)。有1篇文獻(xiàn)[24]報(bào)告了前臂的骨密度檢測(cè)，還有一篇文獻(xiàn)[31]報(bào)告了尺骨遠(yuǎn)端的骨密度檢測(cè)，結(jié)果表明太極拳組較其對(duì)照組更能增加前臂和尺骨遠(yuǎn)端的骨密度。

2.4.6有效率：共納入3篇文獻(xiàn)(3項(xiàng)研究)[25,27-28]，共198例。異質(zhì)性分析顯示研究之間無(wú)異質(zhì)性(I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。治療組與對(duì)照組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.53, 95%CI(1.28,1.83),P<0.0001]。表明在提高骨密度的有效率方面，太極拳鍛煉明顯優(yōu)于未行太極拳鍛煉，具體見(jiàn)圖7。

圖7 有效率的森林圖Fig.7 Forest plot of clinical efficiency

圖8 血鈣濃度的森林圖Fig.8 Forest plot of blood calcium

2.4.7骨代謝標(biāo)志物

2.4.7.1血鈣：共納入2篇文獻(xiàn)[19,29]，共201例。異質(zhì)性分析顯示無(wú)異質(zhì)性(I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。治療組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.32, 95%CI(-0.60,-0.04),P=0.03<0.05]。表明太極拳預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，未行太極拳鍛煉較進(jìn)行太極拳鍛煉有著更高的血鈣濃度。所以，練習(xí)太極拳能更好的降低血鈣濃度，改善骨密度，見(jiàn)圖8。

2.4.7.2血磷：共納入2篇文獻(xiàn)[19，29]，共201例。異質(zhì)性分析顯示有著良好的同質(zhì)性(I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。治療組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.10, 95%CI(-0.18,0.37),P=0.49>0.05]。表明尚不能判斷太極拳鍛煉是否能增高血磷，具體見(jiàn)圖9。

圖9 血磷濃度的森林圖Fig.9 Forest plot of serum phosphorus

2.4.7.3堿性磷酸酶：共納入2篇文獻(xiàn)[19,29]，共201例。異質(zhì)性分析顯示有著良好的同質(zhì)性(I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。治療組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.04, 95%CI(-0.24,0.32),P=0.78>0.05]。表明尚不能判斷太極拳鍛煉是否能有效增高堿性磷酸酶水平，具體見(jiàn)圖10。

圖10 堿性磷酸酶的森林圖Fig.10 Forest plot of alkaline phosphatase

2.4.8不良反應(yīng)：共有2篇文獻(xiàn)[19-20]報(bào)告了不良反應(yīng)情況，1篇文獻(xiàn)[19]提到單純太極拳組無(wú)不良事件的發(fā)生，僅在鍛煉的前兩個(gè)星期有肌肉酸痛的癥狀。1篇文獻(xiàn)[20]指出，試驗(yàn)中無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生，僅有肩部或背部酸痛等癥狀，太極拳組有7例，對(duì)照組有2例。

2.4.9發(fā)表偏倚分析：選取納入指標(biāo)最多的腰椎骨密度監(jiān)測(cè)指標(biāo)作發(fā)表偏倚分析，做出倒漏斗圖，如圖11 所示，圖中研究對(duì)稱(chēng)性尚可，表示發(fā)表偏倚不明顯。

2.4.10敏感性分析：因股骨大轉(zhuǎn)子骨密度合并效應(yīng)量時(shí)存在一定異質(zhì)性，對(duì)其行敏感性分析，采用逐一剔除研究的方式，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來(lái)源于一篇文獻(xiàn)[33]，分析其異質(zhì)性來(lái)源可能為不同受檢人群。它的檢測(cè)人群是高血脂患者，而另外兩項(xiàng)研究[22,26]是停經(jīng)后或患有骨質(zhì)疏松癥的婦女。剔除后再次合并效應(yīng)量，得出[SMD=0.03,I2=0%, 95%CI(-0.27,0.33),P=0.84>0.05]，研究結(jié)論沒(méi)有改變。同時(shí)也采用了變化效應(yīng)模型進(jìn)行檢測(cè)，最后得出[SMD=0.19,95%CI(-0.08,0.47),P=0.17>0.05]，結(jié)論與之前一致，故該研究結(jié)論比較穩(wěn)定。見(jiàn)圖11。

圖11 腰椎骨密度倒漏斗圖Fig.11 Funnel plot of lumbar spine bone mineral density

3 討論

骨骼的完整性由不斷重復(fù)、動(dòng)態(tài)的骨吸收和骨形成的過(guò)程來(lái)維持，這需要成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、骨細(xì)胞等共同參與[35]。成年前骨形成和骨吸收的正平衡使骨量增加，約在23歲時(shí)達(dá)到峰值，成年時(shí)骨形成和骨吸收基本平衡維持骨量，但隨著年齡的增加，骨形成和骨吸收呈負(fù)平衡，從而導(dǎo)致骨量丟失[15,35]。而科學(xué)的功能鍛煉可以影響骨代謝，有著延緩骨量丟失、增加骨密度的作用，并且對(duì)骨骼進(jìn)行適當(dāng)?shù)牧W(xué)刺激有利于維持骨形成和骨吸收的動(dòng)態(tài)平衡，修復(fù)骨骼微損失[35-36]。

太極拳作為正在被國(guó)內(nèi)外廣泛接受的一種身心運(yùn)動(dòng)方式，在骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療中發(fā)揮著重要的作用。本研究針對(duì)太極拳預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥的臨床研究進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果表明：① 在主要結(jié)局指標(biāo)改善腰椎骨密度和股骨頸骨密度、次要結(jié)局指標(biāo)提高臨床有效率及降低骨代謝標(biāo)志物血鈣方面，太極拳預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥要優(yōu)于未采取太極拳鍛煉;②在次要結(jié)局指標(biāo)中，Ward三角骨密度、大轉(zhuǎn)子骨密度、血磷、堿性磷酸酶方面，尚不能說(shuō)明太極拳鍛煉的有效性;③在安全性方面，太極拳有著很好的安全性，無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生，僅會(huì)有肌肉酸痛不適;④“倒漏斗”圖形左右對(duì)稱(chēng)性尚可，表明所納入的研究未見(jiàn)明顯發(fā)表偏倚;⑤對(duì)異質(zhì)性高的股骨大轉(zhuǎn)子骨密度指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，通過(guò)逐一剔除后，找出可能的異質(zhì)性來(lái)源，并再次通過(guò)更改效應(yīng)模型后進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)論具有穩(wěn)定性。對(duì)于太極拳改善骨密度的可能機(jī)制主要有：①進(jìn)行太極拳鍛煉時(shí)，可以增加局部血液運(yùn)行，包括骨皮質(zhì)的血流量。可以促進(jìn)血鈣向骨內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、破骨細(xì)胞向外輸出，從而增加骨量。并且有研究[36]表明，隨著太極拳鍛煉時(shí)間的延長(zhǎng)，血鈣含量逐漸降低，堿性磷酸酶含量逐漸增多;②長(zhǎng)期的太極拳鍛煉能調(diào)節(jié)骨吸收和骨形成相關(guān)的生物標(biāo)志物，從而延緩骨量的丟失，增加骨密度。Yoshimura等[37-38]開(kāi)展為期10年的太極拳干預(yù)隊(duì)列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年女性及停經(jīng)后女性的血液、尿液中骨吸收生化標(biāo)志物I型膠原交聯(lián)N末端肽、I型膠原C端肽等顯著下降，說(shuō)明太極拳能夠抑制骨吸收。另外Shen等[19]發(fā)現(xiàn)太極拳配合茶多酚可以增加絕經(jīng)后骨量減少女性的骨生成標(biāo)志物BAP、甲狀旁腺激素，提示太極能促進(jìn)骨質(zhì)形成;③太極鍛煉還可以調(diào)節(jié)骨質(zhì)疏松病理狀態(tài)下骨吸收因子IL-6及TNF和雌激素[39]，從而維持骨量。

通過(guò)多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索發(fā)現(xiàn)，有兩個(gè)研究[16,21]與本研究相似。徐世民等[21]的研究是針對(duì)絕經(jīng)后女性骨密度，僅納入7篇文獻(xiàn)，其中2篇是非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，Meta分析結(jié)果顯示合并效應(yīng)量后異質(zhì)性明顯，并得出練習(xí)太極拳不能改善絕經(jīng)后女性骨密度的結(jié)論。Zou等[16]的研究結(jié)果顯示太極可以改善腰椎骨密度、股骨頸骨密度，尚不能明確太極能否增高堿性磷酸酶水平，與本文結(jié)論一致。其研究與本文不同的是除了納入太極拳，還納入了太極球鍛煉對(duì)骨量減少影響的相關(guān)文獻(xiàn)，具體見(jiàn)表3。對(duì)于Zou等的研究，其納入的多臂試驗(yàn)未進(jìn)行效應(yīng)量的合并，這樣同一組別被統(tǒng)計(jì)兩次，可能會(huì)產(chǎn)生偏倚。還有該研究中的結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性均較大，但作者都采用了固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，也會(huì)產(chǎn)生一定誤差。

表3 以前相似研究與本次研究對(duì)比Table 3 Comparison with other previous meta-analyses

本研究雖然發(fā)現(xiàn)太極拳鍛煉對(duì)改善腰椎和股骨頸骨密度有著一定的作用，但也有一定的局限性：①除個(gè)別指標(biāo)，大多數(shù)能合并指標(biāo)的文獻(xiàn)數(shù)目較少，且缺乏高等級(jí)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，部分文獻(xiàn)僅提及“隨機(jī)”，而不明確具體隨機(jī)方法，對(duì)于分配隱藏及盲法更是提及較少;②在理想狀態(tài)下，評(píng)價(jià)太極拳是否可以改善骨密度，應(yīng)該對(duì)治療組和對(duì)照組分別進(jìn)行太極拳鍛煉和不進(jìn)行措施干預(yù)，但是由于倫理等原因，兩組均輔助了基礎(chǔ)治療措施，這可能會(huì)影響最后的評(píng)價(jià)結(jié)果;③由于受檢索文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的限制，目前僅檢索到中英文兩種語(yǔ)種的文獻(xiàn)。

綜上，以后應(yīng)開(kāi)展大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)提供更充分的證據(jù)，同時(shí)應(yīng)盡量采取國(guó)際公認(rèn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，并且嚴(yán)格按照CONSORT聲明進(jìn)行規(guī)范化報(bào)告，以提高文獻(xiàn)的科學(xué)性及可信性。