王丹王治潔
上海市第八人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,上海 200235
骨質(zhì)疏松癥的特征為骨吸收和骨形成平衡被打破,骨質(zhì)出現(xiàn)低骨密度和骨組織結(jié)構(gòu)的退化,嚴(yán)重者導(dǎo)致脆性骨折,絕經(jīng)后婦女易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥,以50~70歲最為常見(jiàn)。早期預(yù)防和干預(yù)治療可以減少骨折發(fā)生[1]。β-膠原降解產(chǎn)物(β-CTX)是一種成熟膠原降解產(chǎn)物,反映骨吸收和骨破壞水平[2]。血清組織蛋白酶K(Cathe K)是破骨細(xì)胞介導(dǎo)骨基質(zhì)重構(gòu)時(shí)的重要蛋白水解酶,骨質(zhì)疏松患者血清Cathe K出現(xiàn)明顯升高,是評(píng)估骨質(zhì)疏松的重要指標(biāo)[3]。骨保護(hù)素(OPG)具有抑制破骨細(xì)胞的分化和活化,提高破骨細(xì)胞的凋亡,對(duì)骨質(zhì)具有抑制吸收的作用[4]。本研究通過(guò)觀察絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松后血清β-CTX、Cathe K和OPG水平與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系,探討其對(duì)骨質(zhì)疏松骨折的臨床意義。
選擇2011年1月至2017年12月在我院就診診斷為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的患者110例,為骨質(zhì)疏松組。其中平均年齡63.5±6.2(45~79)歲,絕經(jīng)時(shí)間9.3±2.5(3~15)年,平均病程10.5±4.3(1~38)年,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22.31±2.94(11.35~33.46)kg/m2。選擇同期在我院診斷為骨量減少者65例為骨量減少組,其中平均年齡63.8±7.7(45~79)歲,絕經(jīng)時(shí)間9.5±2.9(4~17)年,平均病程10.7±3.9(1~36)年,BMI為22.45±2.67(12.34~32.69)kg/m2。同樣選擇同期在我院行健康體檢者30例,絕經(jīng)女性骨量正常,其中平均年齡63.8±5.5(46~79)歲,絕經(jīng)時(shí)間9.2±2.7(2~17)年,BMI為22.51±2.76(11.35~33)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn):所有受試者絕經(jīng)距發(fā)病超過(guò)1年;均經(jīng)骨密度測(cè)定;均經(jīng)受試者和家屬知情同意,醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn):椎體骨折合并神經(jīng)損傷;繼發(fā)性骨質(zhì)疏松;腫瘤患者;有心肝腎等重要臟器功能不全;肝炎,結(jié)核和肺炎等急慢性感染。3組在年齡,絕經(jīng)時(shí)間和BMI等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。
1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn):骨密度測(cè)定,采用雙能X線吸收法(美國(guó)Hologic公司的Discovery Wi型SXA機(jī))對(duì)椎體骨折進(jìn)行測(cè)定,檢測(cè)前用標(biāo)準(zhǔn)體模進(jìn)行校正,骨密度的測(cè)定均由統(tǒng)一培訓(xùn)并認(rèn)證合格人員操作檢測(cè),由系統(tǒng)自動(dòng)給出骨密度測(cè)定T值。根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn),-2.5~-1為骨量減少,小于等于-2.5為骨質(zhì)疏松,大于-1為骨量正常。椎體骨折嚴(yán)重程度分級(jí):采用影像學(xué)診斷確定椎體骨折的部位,采用椎體畸形半定量評(píng)估的方法將椎體骨折分為3級(jí),I級(jí)為椎體壓縮程度小于25%;III級(jí)椎體壓縮超過(guò)40%;而椎體壓縮在25%~40%為II級(jí)。
1.2.2血液指標(biāo)的檢測(cè):患者入院時(shí),取患者肘靜脈血約10 mL,采用離心機(jī)2 500 r/min,離心半徑6 cm,離心約10 min,分離出上清液放置在-80 ℃的冰箱中保存。采用雙抗體夾心化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)β-CTX、Cathe K和OPG水平,用生物素化單克隆β-CTX、Cathe K和OPG特異性抗體與血清混合,形成抗原抗體復(fù)合物,然后加入鏈霉素磁珠微粒進(jìn)行二次孵育,通過(guò)生物素和鏈霉素親和素作用結(jié)合,通過(guò)電磁效應(yīng)將磁珠吸附在電極表面,通過(guò)電極的電壓促進(jìn)復(fù)合物化學(xué)發(fā)光,測(cè)定發(fā)光強(qiáng)度,采用Elecsys軟件自動(dòng)通過(guò)定標(biāo)曲線計(jì)算出β-CTX、Cathe K和OPG含量。
1.2.3觀察指標(biāo):各組血清β-CTX,Cathe K和OPG水平的比較,骨質(zhì)疏松患者血清β-CTX、Cathe K和OPG與骨折的關(guān)系和椎體骨折嚴(yán)重程度的關(guān)系,骨質(zhì)疏松患者血清β-CTX、Cathe K和OPG水平的相關(guān)性分析,及血清β-CTX,Cathe K和OPG的受試者工作特征曲線(ROC)在診斷椎體骨折的作用。
數(shù)據(jù)采用Excel表記錄,并通過(guò)SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,多組比較采用方差分析,兩兩比較采用q檢驗(yàn);率的比較采用χ2檢驗(yàn);采用Logistic回歸建立聯(lián)合檢測(cè)的新變量,與各指標(biāo)獨(dú)立檢測(cè)繪制ROC曲線。P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,檢驗(yàn)水平α=0.05。
從表1可知骨質(zhì)疏松組的血清β-CTX和Cathe K水平明顯高于骨量減少組和骨量正常組(P<0.01),骨量減少組明顯高于骨量正常組(P<0.01),而骨質(zhì)疏松組的OPG水平明顯低于骨量減少組和骨量正常組(P<0.01),而骨量減少組明顯低于骨量正常組(P<0.01)。
表1 各組血清β-CTX、Cathe K和OPG水平的變化Table 1 The changes of serum β-CTX, Cathe K, and OPG level in different groups
注:與骨量正常組比較,aP<0.01;與骨量減少組比較,bP<0.01。
從表2可知,骨折組的血清β-CTX和Cathe K水平明顯高于未骨折組(P<0.01),而骨折組的OPG水平明顯低于未骨折組(P<0.01)。
表2 骨質(zhì)疏松組患者是否發(fā)生骨折血清β-CTX,Cathe K和OPG水平變化Table 2 The changes of serum β-CTX, Cathe K, and OPG level in patients with or without fractures
骨質(zhì)疏松患者血清β-CTX和Cathe K 水平隨著骨折嚴(yán)重程度的增加出現(xiàn)升高(P<0.01),而OPG水平隨著嚴(yán)重程度增加而降低(P<0.01)。
表3 骨質(zhì)疏松患者血清β-CTX,Cathe K和OPG水平與骨折嚴(yán)重程度的關(guān)系Table 3 The correlation between levels of serum β-CTX, Cathe K, and OPG and the severity of the fractures
注:與I級(jí)比較,aP<0.01;與II級(jí)比較,bP<0.01。
骨質(zhì)疏松患者血清β-CTX與Cathe K呈正相關(guān)(r=0.816,P<0.05),與OPG水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.763,P<0.05),Cathe K與OPG水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.687,P<0.05)。
從表4和圖1可知,通過(guò)ROC來(lái)預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松發(fā)生椎體骨折的靈敏度和特異性,聯(lián)合檢測(cè)ROC曲線下的面積明顯高于β-CTX(Z=2.389,P=0.017),Cathe K(Z=2.707,P=0.007)和OPG(Z=2.926,P=0.003)檢測(cè),而β-CTX、Cathe K和OPG的比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表4 血清β-CTX,Cathe K和OPG水平在診斷骨質(zhì)疏松患者發(fā)生骨折方面的診斷價(jià)值Table 4 The value of serum levels of β-CTX, Cathe K, and OPG in the diagnosis of fracture in patients with osteoporosis
隨著老齡化社會(huì)的發(fā)展,骨質(zhì)疏松發(fā)病率出現(xiàn)明顯升高,尤其絕經(jīng)后的女性更容易發(fā)生骨質(zhì)疏松,常常易發(fā)生骨折。骨代謝是由成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞作用形成的動(dòng)態(tài)平衡,當(dāng)破骨細(xì)胞黏附到骨的表面,促進(jìn)骨的吸收,骨折吸收超過(guò)骨質(zhì)形成時(shí),將導(dǎo)致骨質(zhì)疏松形成。β-CTX是一種I 型膠原降解產(chǎn)物,但破骨細(xì)胞活性增加時(shí),會(huì)出現(xiàn)大量I 型膠原降解[5],導(dǎo)致β-CTX出現(xiàn)入血水平升高,并認(rèn)為β-CTX是骨吸收的重要血清學(xué)指標(biāo)[6]。本研究表明骨質(zhì)疏松組血清β-CTX水平明顯高于骨量減少組和骨量正常組,骨質(zhì)疏松合并骨折患者血清β-CTX水平明顯高于未骨折組,并且對(duì)照骨折嚴(yán)重程度的升高,說(shuō)明血清β-CTX水平是骨質(zhì)疏松的重要指標(biāo),參與了骨質(zhì)疏松疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程?,F(xiàn)有研究表明β-CTX是評(píng)價(jià)破骨細(xì)胞活性及骨吸收最為有價(jià)值的方法[7-8],本研究說(shuō)明骨質(zhì)疏松患者體內(nèi)的骨質(zhì)吸收明顯增強(qiáng),大量的β-CTX釋放入血,故β-CTX被認(rèn)為是骨質(zhì)吸收的良好指標(biāo),是判斷絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松有效篩選指標(biāo)。
本研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松組血清Cathe K水平明顯高于骨量減少組和骨量正常組,并且發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松患者骨折組血清Cathe K水平明顯高于未骨折組,并且隨著骨折嚴(yán)重程度的增加而升高,說(shuō)明Cathe K參與了絕經(jīng)婦女骨質(zhì)疏松疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程,是評(píng)價(jià)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。Cathe K屬于溶酶體半胱氨酸酶中的超家族成員,在基礎(chǔ)研究中發(fā)現(xiàn)敲除Cathe K基因的小鼠表現(xiàn)為骨樣硬化,表現(xiàn)為基質(zhì)降解異常,不能有效吸收骨質(zhì),出現(xiàn)骨質(zhì)硬化[9-10]。Cathe K表達(dá)伴隨整個(gè)破骨細(xì)胞分化的過(guò)程,在小鼠的研究中發(fā)現(xiàn)Cathe K主要分布于軟骨正在重建的骨部位,通過(guò)基因沉默的方法發(fā)現(xiàn)Cathe K表達(dá)能夠抑制骨吸收和膠原的分解。Cathe K水平與骨密度具有明顯的相關(guān)性,可以作為骨折風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)[11-12]?,F(xiàn)已知Cathe K能夠降解多種骨基質(zhì)蛋白,對(duì)快速重建骨骼如脊柱的影響較為明顯[13],而對(duì)代謝較低如骨骺等部位影響較少,被認(rèn)為破骨細(xì)胞活性的標(biāo)志物。
OPG是一種可溶性蛋白,參與配體的結(jié)合抑制破骨細(xì)胞的形成,在許多種臟器均有表達(dá),尤其在骨和骨髓中具有較高的含量[14-15]。本研究中發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松組血清OPG水平明顯高于骨量減少組和骨量正常組,骨質(zhì)疏松和骨折患者OPG水平明顯低于未骨折患者,并隨著骨折嚴(yán)重程度的升高而水平出現(xiàn)明顯降低,說(shuō)明OPG是骨質(zhì)疏松的重要保護(hù)指標(biāo),參與了骨質(zhì)疏松病理生理過(guò)程,是評(píng)價(jià)骨折嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)?,F(xiàn)有研究表明絕經(jīng)婦女骨密度較低的患者血清OPG水平明顯低于骨密度高的患者,說(shuō)明OPG與骨密度具有重要的相關(guān)性。本研究表明骨質(zhì)疏松患者血清β-CTX與Cathe K呈正相關(guān),與OPG水平呈負(fù)相關(guān),Cathe K與OPG水平呈負(fù)相關(guān),說(shuō)明β-CTX、Cathe K和OPG水平存在某種平衡,通過(guò)某種機(jī)制達(dá)到破骨和成骨的平衡,當(dāng)平衡打破后出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。本研究還發(fā)現(xiàn)ROC來(lái)預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松發(fā)生椎體骨折的靈敏度和特異性,聯(lián)合檢測(cè)ROC曲線下的面積明顯高于β-CTX、Cathe K和OPG檢測(cè),而β-CTX、Cathe K和OPG的比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明聯(lián)合檢測(cè)β-CTX、Cathe K和OPG在預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松脊椎骨骨折方面具有更高的靈敏度和特異性,其曲線下面積明顯優(yōu)于各個(gè)單個(gè)指標(biāo)的檢測(cè),并且患者容易接受,可以在基層醫(yī)院容易推廣。
總之,β-CTX、Cathe K和OPG參與了絕經(jīng)女性骨質(zhì)疏松的發(fā)生發(fā)展過(guò)程,聯(lián)合檢測(cè)對(duì)骨質(zhì)疏松患者合并椎體骨折的診斷具有重要的臨床價(jià)值。