蔡峰 顧勇 馮煜 張志明 陳亮 楊惠林

【摘 要】目的：探討個體化選擇融合器大小對腰椎融合術(shù)后療效的影響。方法：收集因腰椎退變行單節(jié)段椎間融合術(shù)的患者60例，分成解剖高度組和自然退變高度組。解剖高度組于術(shù)中將椎間隙從病理高度恢復(fù)至正常解剖高度;自然退變高度組于術(shù)中將椎間隙從病理高度恢復(fù)至自然退變高度。比較兩組一般手術(shù)數(shù)據(jù)和療效。結(jié)果：兩組一般手術(shù)數(shù)據(jù)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院時間）無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組VAS評分在術(shù)后3天、2周、1月、6月及12月逐漸下降，JOA評分在術(shù)后1月、6月及12月逐漸提高，ODI指數(shù)逐漸下降。術(shù)后3天解剖高度組VAS評分略高于自然退變高度組。結(jié)論：腰椎融合術(shù)中，椎間隙從病理高度恢復(fù)至自然退變高度或正常解剖高度均能獲得滿意的療效。椎間高度恢復(fù)幅度較大所致神經(jīng)根牽拉可能會導(dǎo)致患者術(shù)后早期出現(xiàn)一過性的腰腿痛癥狀加重。

【關(guān)鍵詞】腰椎退變性疾病;腰椎后路椎間融合術(shù);椎間隙高度

【中圖分類號】R687.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）23-0-01

前言

腰椎退變性疾病是骨科常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重影響人類健康和生活質(zhì)量。腰椎固定、減壓、融合是治療腰椎退變性疾病最安全、有效的手術(shù)方案，其中腰椎后路固定、減壓、椎間植骨融合術(shù)（PLIF）最常用[1]。

PLIF術(shù)通過選擇合適大小的椎間融合器（Cage）實現(xiàn)椎間高度恢復(fù)和維持腰椎前中柱的即刻力學(xué)穩(wěn)定。目前關(guān)于椎間高度的恢復(fù)程度存在一定的爭議。有研究認(rèn)為選擇較大的Cage容易加速鄰近節(jié)段的退變，然而另有學(xué)者認(rèn)為椎間高度的恢復(fù)有利于矢狀面平衡參數(shù)的糾正和癥狀的改善，且椎間高度恢復(fù)不徹底可能會導(dǎo)致椎間孔狹窄，神經(jīng)根卡壓而出現(xiàn)下肢放射痛[2，3]。椎間高度存在3種狀態(tài)，即：病理高度、自然退變高度和正常解剖高度[4]。解剖高度即成人未發(fā)生退變時的椎間高度;自然退變高度即出現(xiàn)椎間盤退變，但未出現(xiàn)癥狀時的椎間高度;病理高度即椎間盤退變患者，椎間孔狹窄，出現(xiàn)神經(jīng)壓迫時的椎間高度。本研究擬通過個體化選擇Cage大小，將椎間隙從病理高度恢復(fù)至自然退變高度或正常解剖高度對術(shù)后療效的影響。

1 資料與方法

1.1 設(shè)計：非隨機(jī)對照試驗。

1.2 時間及地點：2017年9月至2018年9月，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 收集因腰椎退變性疾病行單節(jié)段PLIF的患者60例。按照椎間高度恢復(fù)程度分為解剖高度組和自然退變高度組，每組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為單節(jié)段腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥或腰椎管狹窄癥，經(jīng)保守治療3個月以上無效，需行手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腰椎退變、椎間隙重度狹窄預(yù)計椎間高度恢復(fù)困難者;重度腰椎滑脫（Ⅲ°或Ⅳ°）或嚴(yán)重脊柱畸形預(yù)計無法恢復(fù)正常脊柱序列者;合并感染、腫瘤或結(jié)核;嚴(yán)重神經(jīng)損害已有截癱或雙下肢不全癱的患者;既往由腰椎手術(shù)史。

納入60例年齡在20-30歲，無腰腿痛病史，于我院行腰椎正側(cè)位檢查未見異常者，用于成人腰椎各節(jié)段正常椎間高度指數(shù)（Intervertebral height index，IHI）的測量。

1.4 方法

1.4.1 成人腰椎各節(jié)段正常IHI的計算 共收集60例，年齡在20-30歲，男女各30例。在腰椎側(cè)位片上測量椎間隙前后緣高度和上下終板寬度。計算成人腰椎各節(jié)段正常IHI。IHI=椎間隙前后緣高度之和/上下終板寬度之和。

1.4.2 手術(shù)節(jié)段自然退變高度的計算和Cage大小的選擇 根據(jù)1.4.1的方法計算手術(shù)節(jié)段上位椎間隙的IHI值，并計算退變指數(shù)F=患者手術(shù)節(jié)段上位椎間隙的IHI值/手術(shù)節(jié)段上位椎間隙IHI的正常值，進(jìn)一步計算患者手術(shù)節(jié)段自然退變高度=F×與手術(shù)節(jié)段相對應(yīng)的正常椎間隙IHI×（上下終板寬度之和）/2。本研究術(shù)前利用手術(shù)節(jié)段解剖高度值和自然退變高度值選擇Cage大小。

1.4.3 手術(shù)方法 術(shù)前記錄兩組患者一般資料，并根據(jù)解剖高度和自然退變高度準(zhǔn)備合適大小的Cage。同一位具備資質(zhì)的主任醫(yī)師完成手術(shù)。解剖高度組：患者全麻后取俯臥位，后路正中切口，依次切開皮膚、皮下組織和深筋膜，剝離兩側(cè)骶棘肌，暴露椎板、關(guān)節(jié)突，確定進(jìn)釘點，置入椎弓根螺釘。切除部分棘突、椎板和黃韌帶，行椎管和神經(jīng)根管減壓。清除椎間盤組織，以碎松質(zhì)骨填充Cage并壓實后植入椎間隙。安放合適長度的預(yù)彎連接棒，適度加壓后上緊螺帽，C臂機(jī)透視確保內(nèi)固定位置良好后放置引流并逐層關(guān)閉傷口。術(shù)后24-72h拔出引流。自然退變高度組：手術(shù)方式大體同解剖高度組，僅在椎間融合時根據(jù)相應(yīng)椎間隙自然退變高度選擇合適大小Cage。

1.5 主要觀察指標(biāo)

1.5.1 術(shù)后隨訪時間：術(shù)后隨訪12個月，60例病人均完成了隨訪。

1.5.2 觀察指標(biāo)包括一般手術(shù)數(shù)據(jù)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院時間）和療效評估數(shù)據(jù)：視覺模擬評分（Visual Analogue Scale， VAS）、日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association， JOA）評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index， ODI）。兩名非手術(shù)醫(yī)生完成評分，并取平均值。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件完成，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述正態(tài)計量數(shù)據(jù)，t檢驗行兩組間比較，兩組重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用Two-wayANOVA分析。p<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成人腰椎各節(jié)段正常IHI 正常IHI從L1/2至L5/S1逐漸增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.01）。同一節(jié)段IHI在不同性別間相比較無統(tǒng)計學(xué)差異（p>0.05）（表1）。

2.2 手術(shù)節(jié)段自然退變高度的計算及術(shù)前Cage大小的選擇

術(shù)前計算手術(shù)椎間隙的解剖高度和自然退變高度，并依此選擇Cage大小（表2）。

2.3 一般手術(shù)數(shù)據(jù)比較 兩組手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異（p=0.5558）。解剖高度組術(shù)中平均出血量為273.4ml，略高于自然退變高度組253.0ml，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p=0.0784）。兩組術(shù)后引流量和住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異（p=0.4731，p=0.3375）（表3）。

2.4 臨床療效評估 兩組術(shù)前VAS評分、JOA評分和ODI指數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異（p> 0.05）。兩組VAS 評分在術(shù)后3天、2周、1月、6月及12月均逐漸下降（p<0.01）。術(shù)后3天時解剖高度組VAS評分高于自然退變高度組（p<0.05）。兩組JOA評分在術(shù)后1月、6月及12月逐漸提高（p<0.01），ODI指數(shù)逐漸下降（p<0.01）（表4、5）。

3 討論

椎間高度降低是腰椎退變的關(guān)鍵病理改變之一，而椎間高度的恢復(fù)是椎間融合術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。椎間高度的減低是一個漫長的過程，神經(jīng)根在此過程中逐漸適應(yīng)自然退變椎間高度。因此融合術(shù)中過度強(qiáng)調(diào)椎間高度恢復(fù)可能是導(dǎo)致醫(yī)源性神經(jīng)損傷的重要機(jī)制。本研究發(fā)現(xiàn)椎間隙從病理高度恢復(fù)至自然退變高度或正常解剖高度均能獲得滿意的療效。雖然術(shù)后早期（3天）正常解剖高度組腰腿痛癥狀輕微加重，但在術(shù)后1月、6月、12月的隨訪期內(nèi)，兩組患者在腰腿痛癥狀的緩解及生活質(zhì)量的改善方面均無明顯的差異。

有研究認(rèn)為，椎間高度的恢復(fù)明顯改善腰椎滑脫癥患者術(shù)后腰腿痛癥狀和生活質(zhì)量，并且椎間高度的恢復(fù)程度與術(shù)后遠(yuǎn)期療效呈正相關(guān)[5-6]。上述研究試驗組充分松解周圍軟組織并撐開椎間隙至正常解剖高度，而對照組單純提拉復(fù)位滑脫椎體，對周圍軟組織有限松解，系微創(chuàng)的間接減壓。而本研究中兩組僅僅是Cage大小的不同，均予以充分而直接的椎板切除減壓，故兩組遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。本研究中正常解剖高度組術(shù)后3天VAS評分高于自然退變高度組，可能是術(shù)中對椎間隙及周圍瘢痕軟組織增生的清理范圍更大或椎間高度恢復(fù)幅度較大所致神經(jīng)根牽拉，而術(shù)后予以對癥處理后癥狀緩解。

在PLIF術(shù)中，椎間隙從病理高度恢復(fù)至自然退變高度或正常解剖高度均能獲得滿意的療效。椎間高度恢復(fù)幅度較大所致神經(jīng)根牽拉可能會導(dǎo)致患者術(shù)后早期出現(xiàn)一過性腰腿痛，但不影響遠(yuǎn)期療效。

參考文獻(xiàn)

Reid P C， Morr S， Kaiser M G. State of the union： a review of lumbar fusion indications and techniques for degenerative spine disease[J]. J Neurosurg Spine，2019，31（1）：1-14.

Kaito T， Hosono N， Fuji T， et al. Disc space distraction is a potent risk factor for adjacent disc disease after PLIF[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2011，131（11）：1499-507.

王力，邱南海，余銘.椎弓根釘固定加椎間融合修復(fù)腰椎滑脫癥：恢復(fù)椎間隙高度與否對脊柱序列及功能的影響[J].中國組織工程研究，2017，21（35）：5636-5643.

Zhang F， Zhang K， Tian H J， et al. Correlation between lumbar intervertebral disc height and lumbar spine sagittal alignment among asymptomatic Asian young adults[J]. J Orthop Surg Res，2018，13（1）：34.

Abdul Q R， Qayum M S， Saradhi M V， et al. Clinico-radiological profile of indirect neural decompression using cage or auto graft as interbody construct in posterior lumbar interbody fusion in spondylolisthesis： Which is better？[J]. J Craniovertebr Junction Spine，2011，2（1）：12-6.

王順民，徐錫明，楊勇， et al.頸椎間盤解剖高度、自然高度和病理高度X線片測量及臨床意義[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2018，39（6）：667-670.