陸敏

【摘要】目的：探討通過(guò)手機(jī)短信對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行指導(dǎo)，調(diào)查其對(duì)患者糖化血紅蛋白指標(biāo)的影響。方法：將108例2型糖尿病患者按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，每組54例。對(duì)照組采取常規(guī)門診干預(yù)措施;觀察組實(shí)施手機(jī)短信指導(dǎo)治療。干預(yù)前后采用2型糖尿病自我管理行為量表進(jìn)行自我管理行為測(cè)評(píng)，統(tǒng)計(jì)分析兩組患者糖化血紅蛋白指標(biāo)的變化情況。結(jié)果：干預(yù)前2組患者的年齡、糖尿病病程、糖代謝指標(biāo)以及自我管理行為量表得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)（P>0.05）。干預(yù)后2組患者的空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2PBG）及糖化血紅蛋白（HbA1c），均干預(yù)前明顯下降（P<0.01）;并且觀察組比對(duì)照組下降更為明顯（P<0.01或P<0.05）。觀察組HbA1c 達(dá)標(biāo)率（<7%）高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：短期實(shí)施手機(jī)短信指導(dǎo)糖尿病治療管理模式較常規(guī)門診管理可顯著改善2型糖尿病患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率，并提高患者自我管理技能水平。

【關(guān)鍵詞】短信醫(yī)療指導(dǎo);糖尿病;糖化血紅蛋白;危險(xiǎn)因素

【中圖分類號(hào)】R587.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2019）12-059-01

目前2型糖尿病的蔓延已成為全球各國(guó)特別是發(fā)展中國(guó)家面臨的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，我國(guó)糖尿病患者已達(dá)1.14億，成為糖尿病第一大國(guó)。糖尿病的特點(diǎn)是發(fā)病率高、并發(fā)癥復(fù)雜、患者社會(huì)負(fù)擔(dān)沉重，糖尿病管理已發(fā)展成社會(huì)、家庭、患者的重要任務(wù)。因此，對(duì)糖尿病患者來(lái)說(shuō)，疾病控制更多依賴于日常在家的自我管理，良好的自我管理對(duì)控制糖尿病慢性并發(fā)癥意義重大[1]。短信醫(yī)療指導(dǎo)是指通過(guò)短信等移動(dòng)通信手段，在醫(yī)院和患者之間互作健康與醫(yī)療的交流，以達(dá)到醫(yī)療或保健目的。本調(diào)查擬對(duì)2型糖尿病患者在門診隨診的基礎(chǔ)上，應(yīng)用短信交流平臺(tái)，將全科醫(yī)生作為糖尿病日常常務(wù)管理者，運(yùn)用手機(jī)短信交流，通過(guò)重點(diǎn)指標(biāo)檢測(cè)、重點(diǎn)行為管理、糖尿病健康教育、膳食運(yùn)動(dòng)管理等功能實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的實(shí)時(shí)互動(dòng)，并與常規(guī)門診對(duì)照組患者進(jìn)行對(duì)照比較。旨在探討這種新型的糖尿病管理模式在促進(jìn)患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率，以及提高患者自我管理能力等方面的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 將2016年7月至2017年1月在上海市浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生中心門診就診的2型糖尿病患者108例作為研究對(duì)象。2型糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)參照2016年中國(guó)2 型糖尿病防治指南診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)。糖化血紅蛋白（HbA1c）>7.5%視為血糖控制不達(dá)標(biāo)。入選標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡：30～70歲;2）具有常備能接收短信的手機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病、合并糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷、嚴(yán)重肝腎功能不全、急性心肌梗死、腦卒中、合并嚴(yán)重的全身性疾病或感染性疾病、合并精神疾病者及合并妊娠或哺乳者。所有患者均經(jīng)本人同意并簽署知情同意書。

1.2 方法：

1.2.1 干預(yù)方法 將所有患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組54例。治療方案與用藥：所有入選者均按《2016中國(guó)2型糖尿病防治指南》接受臨床規(guī)范化治療3個(gè)月。觀察組：應(yīng)用手機(jī)短信交流實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，構(gòu)建短信平臺(tái)，由專職的全科醫(yī)生進(jìn)行患者的短信醫(yī)療指導(dǎo)，日常管理內(nèi)容分為四個(gè)部分：1）日常監(jiān)控：重點(diǎn)指標(biāo)管理（血糖、血壓），提醒患者進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)、體征自查，提示結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)及處理方式，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行及時(shí)指導(dǎo)，用戶可根據(jù)個(gè)人情況及體征自查，短信回復(fù)個(gè)人監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、膳食運(yùn)動(dòng)記錄。2）重點(diǎn)行為監(jiān)控：吸煙、飲酒、用藥、體重測(cè)量等，系統(tǒng)評(píng)估判斷行為進(jìn)程階段，根據(jù)不同行為進(jìn)程針對(duì)性的管理。3）膳食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)各種風(fēng)險(xiǎn)因素提供膳食運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，并支持自我管理。4）健康教育：包括專項(xiàng)教育、科普教育 教育方案下達(dá)，支持管理人教育員與用戶互動(dòng)及教育資訊。為配合疾病管理，患者需要按照規(guī)定時(shí)間執(zhí)行方案中的各種指令，隨時(shí)反饋健康相關(guān)信息。觀察組患者每月門診復(fù)診1次。，共計(jì)3個(gè)月。對(duì)照組：根據(jù)病情需要每1～2周門診復(fù)診1次。

1.2.2 觀測(cè)指標(biāo) 1）干預(yù)前后實(shí)施前記錄所有患者詳細(xì)的病史，糖尿病指標(biāo)（FBG、2FBG）及并發(fā)癥情況，服藥情況。測(cè)量身高、體重、腰圍、心率、血壓及HbA1c，計(jì)算HbA1c達(dá)標(biāo)率。2）自我管理行為測(cè)評(píng)：干預(yù)前后應(yīng)用2型糖尿病自我管理行為量表進(jìn)行自我管理行為測(cè)評(píng)。該量表問(wèn)卷由26 個(gè)條目組成，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、血糖監(jiān)測(cè)4個(gè)分量表。并采用1～5分計(jì)分法，5分為完全做到，4分為經(jīng)常做到，3分為有時(shí)做到，2分為很少做到，1分為完全沒(méi)有做到。為使各量表間具有可比性，將實(shí)際得分換算為標(biāo)準(zhǔn)分（標(biāo)準(zhǔn)分=實(shí)際得分/此項(xiàng)可能最高得分×100）進(jìn)行比較，標(biāo)準(zhǔn)分范圍20-100分，分值越高代表自我管理水平越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料x±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以%表示，應(yīng)用X2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者臨床特征如表1所示，2組患者年齡、性別比例、體重、BMI、腰圍、糖尿病病程等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 干預(yù)前后兩組患者糖代謝指標(biāo)比較

干預(yù)前后兩組患者糖代謝指標(biāo)如表2所示，觀察組和對(duì)照組各項(xiàng)糖代謝指標(biāo)在基線時(shí)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在3個(gè)月后2組的FBG、餐后2 FBG血糖、HbAIc均較基線時(shí)明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且觀察組比對(duì)照組下降更為明顯（P<0.01或P<0.05）。干預(yù)后觀察組HbA1c 達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組（P<0.01）。

2.3 2組干預(yù)前后自我管理行為得分比較

干預(yù)前后糖尿病患者自我管理行為得分情況分析如表3所示，觀察組和常規(guī)組各項(xiàng)自我管理行為評(píng)分在基線時(shí)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在3個(gè)月后再次測(cè)評(píng)，2組4個(gè)分量表得分均較基線時(shí)明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或P<0.05）;除用藥管理行為外，其余3個(gè)量表遠(yuǎn)程組比常規(guī)組提高更為明顯（P<0.01或P<0.05）。

3 討論

HbAlc是判斷患者長(zhǎng)期血糖控制情況的金標(biāo)準(zhǔn)，HbAlc降低對(duì)降低糖尿病相關(guān)死亡率和總死亡率、減少心腦血管病變及并發(fā)癥的獲益顯而易見(jiàn)[2]。中國(guó)2型糖尿病防治指南（2016年版）中將HbAlc%<7% 定為控制目標(biāo)，在未達(dá)目標(biāo)之前，需3個(gè)月復(fù)查一次，達(dá)標(biāo)后可6個(gè)月檢查一次。目前，我國(guó)DM 患者的HbAlc達(dá)標(biāo)率普遍偏低，而HbAlc 的數(shù)值與血糖水平呈正相關(guān)[3]。因此，HbAlc的監(jiān)測(cè)和控制顯得尤為重要。

本研究對(duì)2型糖尿病患者，在門診隨診的基礎(chǔ)上應(yīng)用實(shí)時(shí)短信交流平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)干預(yù)管理，并與對(duì)照組患者進(jìn)行對(duì)照比較。結(jié)果顯示經(jīng)過(guò)3個(gè)月的管理，2組的HbA1c均較基線降低，觀察組相比于都在組下降更為明顯，并且HbA1c達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組。上述結(jié)果提示，對(duì)于2型糖尿病患者應(yīng)用短信交流管理模式較常規(guī)管理在改善糖代謝方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，更有利于促進(jìn)患者血糖安全達(dá)標(biāo)。最早的糖尿病遠(yuǎn)程管理始于1988年[4]，目前國(guó)內(nèi)外已有的糖尿病遠(yuǎn)程管理，主要是通過(guò)移動(dòng)通訊設(shè)備上傳血糖數(shù)值，或利用郵件來(lái)發(fā)布信息，以及登陸互聯(lián)網(wǎng)專用網(wǎng)站接受糖尿病教育。這些方式缺少及時(shí)有效的反饋，缺少個(gè)性化管理，較少實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)生的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)互動(dòng)[5]。而短信交流管理平臺(tái)以糖尿病患者與疾病管理師的實(shí)時(shí)交流為創(chuàng)新特色，患者可以根據(jù)醫(yī)生制定的個(gè)性化管理方案在家里進(jìn)行自我管理，接受全科醫(yī)生遠(yuǎn)程系統(tǒng)管理。以血糖管理為例，管理醫(yī)師會(huì)根據(jù)目前的病情下達(dá)不同頻率的監(jiān)測(cè)方案，提醒患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)患者反饋的數(shù)據(jù)系統(tǒng)自動(dòng)提示結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)及處理方式，通過(guò)患者的選項(xiàng)判斷血糖變化的原因，并相應(yīng)傳送專項(xiàng)醫(yī)學(xué)常識(shí)，這種互動(dòng)的方式可以使患者得到專業(yè)的指導(dǎo)，及時(shí)正確地處理問(wèn)題。

2型糖尿病患者的自我管理能力和預(yù)后有著密切的關(guān)系[6]。本研究顯示2組在研究結(jié)束時(shí)自我管理能力行為量表得分均較基線時(shí)顯著增加，并且觀察組相比于對(duì)照組更為明顯，提示遠(yuǎn)程組患者的自我管理水平提高更為顯著。本研究與既往的研究結(jié)果相似，即在基線時(shí)患者的血糖監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)管理等因子的得分較低，提示在這些方面患者缺少必要的教育途徑[7]。短信交流管理服務(wù)平臺(tái)日常監(jiān)控內(nèi)容涵蓋各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)、疾病癥狀和體征自查，風(fēng)險(xiǎn)因素分級(jí)管理包括足部護(hù)理等項(xiàng)，系統(tǒng)自動(dòng)提示風(fēng)險(xiǎn)及分級(jí)，及時(shí)干預(yù)管理。遠(yuǎn)程管理模式并不能替代患者就診及與醫(yī)務(wù)人員的直接接觸，但是它對(duì)于患者就診間期是有益的補(bǔ)充。通過(guò)短信經(jīng)常性保持聯(lián)系，使醫(yī)患關(guān)系更進(jìn)一步融洽，患者的隱私得到了充分尊重和保護(hù)，患者愿意傾吐自己軀體和心理的全部不適，有利于恢復(fù)患者的自信心，有助于強(qiáng)化健康教育內(nèi)容，提高患者系統(tǒng)達(dá)標(biāo)率。

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