河南省濮陽市婦幼保健院（457000）徐東英

有資料顯示[1]，HBV聯(lián)合免疫使新生兒HBV感染率明顯減低，但仍無法杜絕HBV母嬰傳播，特別是HBV高載量孕婦。用替比夫定阻斷HBV母嬰傳播已取得良好效果，但孕期何時(shí)干預(yù)有效且安全，目前無明確的結(jié)果。因此，本研究對(duì)不同孕期使用替比夫定阻斷HBV DNA高載量孕婦母嬰傳播的效果對(duì)妊娠結(jié)局的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2017年1月在濮陽市婦幼保健院婦產(chǎn)科收治的HBV DNA高載量（血清HBsAg陽性且HBV DNA≥1×107copies/ml）孕婦153例，并將其隨機(jī)分為早期組、中期組及晚期組三組（n=51）。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕期HBsAg陽性持續(xù)出現(xiàn)時(shí)間在6個(gè)月以上，且HBV DNA≥1×107copies/ml的HBV慢性感染孕婦及其新生兒（均常規(guī)進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)免疫）；均經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)同意，孕婦本人或家屬簽知情同意書；均使用人工喂養(yǎng)。排除其他肝炎類感染及人類免疫缺陷病毒感染患者；并發(fā)嚴(yán)重呼吸、泌尿、循環(huán)、神經(jīng)等系統(tǒng)疾病患者、嚴(yán)重消化道疾病患者；丈夫有HBV感染者；孕期曾用過其他免疫調(diào)節(jié)劑、抗病毒藥物、細(xì)胞毒性藥物者；孕早期有保胎史、先兆流產(chǎn)者等。三組年齡、孕次等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見附表1。

1.2 方法 早期組、中期組及晚期組分別在妊娠12周、20周、28周開始口服替比夫定（北京諾華制藥生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20070028），600mg/次，1次/d，至產(chǎn)后12周停止，并服用復(fù)方甘草酸苷進(jìn)行保肝治療。三組新生兒在出生后6h內(nèi)、30d時(shí)給予乙型肝炎免疫球蛋白200IU接種（臀大肌注射），并給予乙型肝炎疫苗20μg進(jìn)行三角肌注射（均用0、1、6方案）。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察三組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、流產(chǎn)、胎膜早破、先兆早產(chǎn)情況、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒窒息、畸形情況；②孕婦治療前、分娩前均采集靜脈血，對(duì)HBV血清標(biāo)志物、肝功能及HBV DNA定量進(jìn)行檢測(cè)；新生兒出生即刻、出生7個(gè)月時(shí)采集靜脈血對(duì)HBV血清標(biāo)志物及HBV DNA定量檢測(cè)。HBsAg測(cè)定用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），肝功能檢測(cè)用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀，HBV DNA定量檢測(cè)用熒光定量PCR法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 三組年齡、孕次、分娩方式、治療前HBV DNA載量及ALT水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見附表1。

2.2 三組新生兒出生7個(gè)月時(shí)感染情況 新生兒出生7個(gè)月時(shí)早期組HBsAg均陰性（感染率為0），中期組HBsAg陽性2例（感染率為3.92%），晚期組HBsAg陽性5例（感染率為9.80%），早、中、晚期組兩兩比較，x2值分別為1.962、4.777、1.204，P值分別為0.161、0.029、0.272，早期組與晚期組感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 三組母嬰結(jié)局比較 三組在剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、胎膜早破、新生兒窒息、新生兒Apgar評(píng)分方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組新生兒無1例畸形。見附表2。

附表1 三組一般資料比較

附表2 三組母嬰結(jié)局比較

3 討論

有資料顯示[2]，孕婦血清HBV DNA的水平在1×108拷貝/mL時(shí)，其新生兒采用主動(dòng)及被動(dòng)雙重免疫也不能完全阻斷母嬰的垂直傳播，其母嬰垂直傳播率仍在8.5%以上。因此，快速降低孕婦忒內(nèi)的HBV DNA水平才是預(yù)防胎兒發(fā)生宮內(nèi)感染的關(guān)鍵。范玲燕[3]的研究顯示，妊娠早期，胎盤屏障還未形成，導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)直接被HBV感染；在胎盤形成后，母體發(fā)生的全身毒血癥過程可使胎盤造成炎性反應(yīng)，導(dǎo)致胎盤屏障很容易受到破壞；另外先兆流產(chǎn)能夠使胎盤輕微剝離等，均可導(dǎo)致早、中孕期胎兒HBV感染，因此，及早降低孕婦血液中病毒載量，對(duì)早期發(fā)生HBV宮內(nèi)感染的預(yù)防有非常重要的意義。

替比夫定屬于胸腺嘧啶脫氧核苷類藥物，屬于妊娠B級(jí)類藥物，動(dòng)物試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)其對(duì)胚胎無毒性，無致癌、致突變、致畸等作用，是一種較安全的治療慢性乙型肝炎的藥物。由此，本研究將病例分為早、中、晚期三組，以探討不同孕期使用替比夫定阻斷HBV DNA高載量孕婦母嬰傳播的效果對(duì)妊娠結(jié)局的影響。本研究結(jié)果顯示，新生兒出生7個(gè)月時(shí)早期組HBV感染率為0，明顯低于晚期組新生兒HBV感染率（9.80%），由此提示，對(duì)于HBV DNA高載量孕婦盡早使用替比夫定治療更能有效抑制病毒，有效阻斷母體HBV的垂直傳播。盡管中期組新生兒出生7個(gè)月時(shí)HBV感染率為3.92%，與早期組、晚期組兩兩比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也顯示，孕中期使用替比夫定治療效果仍優(yōu)于晚期組。從對(duì)三組妊娠結(jié)局分析，三組在剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、胎膜早破、新生兒窒息、新生兒Apgar評(píng)分方面均無差異，且新生兒無1例畸形，由此說明，HBV DNA高載量孕婦在孕早期使用替比夫定治療對(duì)母嬰均有較高的安全性。此結(jié)果與孫維會(huì)[4]的研究一致。

總之，對(duì)于HBV DNA高載量孕婦在妊娠12周時(shí)開始使用替比夫定治療效果較好，且較安全。但由于本研究樣本較小，仍需擴(kuò)大樣本進(jìn)行多中心的研究進(jìn)一步證實(shí)。