劉侃

410006湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南 長沙

手術(shù)是治療腎腫瘤的一種非常有效的方式。對于臨床分期T1腎腫瘤，可以采用后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)進行治療，這種技術(shù)與傳統(tǒng)開放腎部分切除術(shù)在對患者病情的控制以及患者的生存率、治療預(yù)后等方面差異不大。而內(nèi)生型腎腫瘤生長在腎臟實質(zhì)內(nèi)，并且它的外凸率非常小，以致難以對它的范圍進行判斷，腎腫瘤切除工作依然具有一定的挑戰(zhàn)。因此，我們要進一步研究后腹腔鏡腎部分切除術(shù)能否更有效地完整切除腎腫瘤并重建腎實質(zhì)，以提高腫瘤的切除技術(shù)和治療效果。

資料與方法

一般資料：選取我院于2016年3月-2018年11月收治的36 例接受后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療的內(nèi)生型腎腫瘤患者作為研究對象。其中，男21 例，女15 例；年齡20～80 歲，平均(45.3±4.7)歲。納入本次研究的均為內(nèi)生型腎腫瘤患者，左腎腫瘤17 例，右腎腫瘤19 例；腫瘤直徑2.2～3.5 cm，平均直徑(2.6±0.6)cm。本次研究的納入患者均經(jīng)RENAL評分系統(tǒng)確定為內(nèi)生型腎腫瘤(外生率＜50%)。所有患者均于術(shù)前經(jīng)過CT腎動脈成像，觀察血管的分布以及有無變異情況。術(shù)前均行血常規(guī)、血生化、肝腎功能以及電解質(zhì)檢查。選擇放射性核素腎掃描對患者進行檢查，其中包括健側(cè)濾過率(GFR)、患側(cè)腎臟GFR以及腎臟總腎小球GFR。

治療方法：患者均行氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，墊高患者腰部，將鋪巾進行常規(guī)消毒，經(jīng)后腹腔途徑建立氣腹腔[1]。將套管置入患者第12 肋下，將30°的腹腔鏡置入腋前線肋緣下，將超聲刀和分離鉗置入腋中線髂嵴上[2]。腹膜充入CO2(壓力為14 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，將Gerota 筋膜切開，使腎腫瘤及其腎實質(zhì)充分暴露出來，采用術(shù)中B超明確腫瘤的具體位置。

表1 患者手術(shù)前后GFR、血肌酐的對比(mL·min-1)

按照腎臟分區(qū)采用超聲探頭對腫瘤的邊界進行定位，以電鉤標(biāo)記切緣。選擇動脈血管鉗夾阻斷腎血管并計時，沿標(biāo)記剪開腎實質(zhì)，用B 超觀察腫瘤的距離，采用鈍性分離或銳性剪開的方式，沿腫瘤包膜邊推邊剪將腫瘤剜除。如果腫瘤穿支血管，則用塑料夾夾畢，完全剜除腫瘤[3]。

用3-0可吸收線8字縫合出血點及集合系統(tǒng)破口，采用Quill 倒刺線將腎組織嚴(yán)密縫合，使創(chuàng)面完全對合[4]。

松開動脈血管阻斷鉗，觀察創(chuàng)面是否有出血現(xiàn)象，取腫瘤標(biāo)本送病理檢查，放置負壓引流管，將切口逐層關(guān)閉。

密切觀察患者術(shù)后的生命體征情況，1年內(nèi)患者3 個月復(fù)查。1年后6 個月隨訪1次。

統(tǒng)計學(xué)分析：利用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計并加強分析，用(±s)表示計量資料，組間差異用t進行檢驗，用(%)表示計數(shù)資料，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

手術(shù)情況：所有患者均順利完成后腹腔鏡下腎部分切除手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間(60±14.6)min，腎動脈阻斷時間為(25±4.8)min，患者出血量＜100 mL，未對患者進行輸血，術(shù)后負壓引流管放置時間(4.7±0.5)d。病理診斷報告透明細胞癌30 例，嫌色細胞癌2例，乳頭狀腎細胞癌4例。

術(shù)后復(fù)查隨訪情況：術(shù)后3 個月對患者進行一次血常規(guī)、肝腎功能、腹部B 超、腎臟CT 的檢查、腎圖檢查。腎圖檢查能夠提示患者腎功能的狀況，觀察其治療效果，因此，選擇腎圖檢查作為了解患者術(shù)后腎功能情況的參考依據(jù)。患者無腫瘤局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況。手術(shù)過后，患者患側(cè)腎臟GFR 有所降低，而健側(cè)腎臟GFR 有所增加，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。具體情況見表。總腎臟GFR 與術(shù)前差異不大，沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

討 論

腎部分切除手術(shù)是臨床上常見的一種治療內(nèi)生型腎腫瘤的方法。內(nèi)生型腎腫瘤具有腫瘤定位困難、位置深、縫合難度大等特點。近年來，后腹腔鏡下腎部分切除技術(shù)日益提高，出現(xiàn)了更多的輔助設(shè)備，能夠?qū)崿F(xiàn)特殊位置腫瘤的治療，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[5]。腎實質(zhì)重建是內(nèi)生型腎腫瘤手術(shù)成功的關(guān)鍵，因此，需要了解腎動脈是否存在分支及腎腫瘤的血供特點，準(zhǔn)確判斷腫瘤邊界，充分阻斷多支腎動脈。通過同時阻斷腎臟動靜脈獲得清晰的手術(shù)視野，減少對集合系統(tǒng)和分支血管的破壞。切緣出血時，用3～0 可吸收線8 字縫合出血點及集合系統(tǒng)破口。為了防止基底分支血管被縫合，導(dǎo)致腎臟出血情況的發(fā)生，切忌外層縫合過深。本次研究發(fā)現(xiàn)，在進行后腹腔鏡下腎部分切除手術(shù)后，短期內(nèi)患者無腫瘤局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況?；颊呋紓?cè)腎臟GFR 有所降低，而健側(cè)腎臟GFR 有所增加?？梢酝ㄟ^健側(cè)腎臟代償患側(cè)腎功能降低情況，在整體上能夠比較好地維持患者腎功能水平。

綜上所述，將后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)應(yīng)用到內(nèi)生型腎腫瘤的治療中，能夠?qū)崿F(xiàn)健側(cè)代償，保留患者的腎功能，維持血肌酐水平正常，具有安全、有效的優(yōu)勢，值得在臨床上推廣使用。但遠期觀察療效仍需繼續(xù)觀察。