何曉俊 馬玉成 冷 培

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院(武漢市婦幼保健院)(430016)

產前篩查是降低染色體異常兒出生的有效手段，羊水染色體核型分析診斷胎兒非整倍體準確率較高[1]，是診斷胎兒染色體異常的金標準，但有創(chuàng)性操作可增加術后流產、羊水滲漏、宮內感染等風險[2]，且不適用于有羊水穿刺禁忌孕婦。超聲產前診斷胎兒染色體異常有重要價值，但指標陽性機率增大，對指標陽性孕婦是否行羊水穿刺染色體核型分析尚存在較大爭議[3]。孕婦外周血胎兒游離DNA無創(chuàng)產前檢測大大提高了準確率，其檢查敏感性、特異性可達99%，假陽性率為0.1%[4]。本院開展染色體異常兒篩查，通過超聲初步篩查，再聯(lián)合無創(chuàng)胎兒游離DNA檢測技術，大大提高了篩查準確率，降低有創(chuàng)操作帶來的風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2015年2月—2017年3月本院婦產科門診常規(guī)產檢的孕婦2621例，超聲軟指標異常孕婦均定期配合產檢，并接受隨訪至分娩。年齡(32.2±6.0)歲(19～39歲)，經產婦1268例，初產婦1353例。納入標準：單胎妊娠，B超檢查和實驗室檢查資料完整。排除標準：多胎妊娠，流產、早產、死胎等，妊娠期糖尿病、高血壓等妊娠合并癥或并發(fā)癥孕婦，臨床資料缺失，不配合檢查孕婦。本研究獲得本院倫理會批準，孕婦均簽署知情同意書。

1.2 超聲檢測

GE Voluson E8型彩色超聲診斷儀,探頭頻率3.5MHz。常規(guī)B超產前檢查，掃查胸腹臟器、脊柱、顏面、頭顱等實質性臟器，并測量胎心、羊水深度、胎心率、股骨、肱骨、腹圍以及雙頂徑、頭圍等。超聲軟指標項目：①頸項透明(NT)增厚，妊娠11～13+6周超聲檢測NT大于第95百分位數(shù)[5]；②超聲正中矢狀切面鼻骨強回聲提示鼻骨發(fā)育不良或缺失；③腸管強回聲與骨組織強度相當為腸管回聲增強；④單臍動脈；⑤脈絡膜回聲顯示橢圓或圓形囊性結構區(qū)為脈絡膜囊腫；⑥心室強回聲光斑；⑦單側或雙側側腦室寬度達10～15mm提示側腦室擴張；⑧腎盂分離；⑨股骨長徑小于正常孕周兩個標準差。

1.3 無創(chuàng)胎兒游離DNA產前檢測

采集孕婦外周血10 ml于EDTA抗凝管充分混勻中，4℃分離血漿提取DNA，紫外分光光度法鑒定DNA純度和完整性，運用高通量基因檢測技術DNA測序。三體高風險診斷標準：Z=(待測染色體的比例-總體人群的比率)/對照組待測染色體的方差，Z值≥3為三體高危，Z值≤3為單體高危。

1.4 羊水染色體核型分析

常規(guī)消毒，超聲引導下經腹壁穿刺子宮至羊膜腔抽取羊水20 ml離心取沉淀物加入羊水培養(yǎng)瓶，放置于37℃、5% CO2培養(yǎng)箱8～12d，適當更換培養(yǎng)液，觀察羊水細胞生長良好，加入秋水仙素，經37℃低滲、固定、制片、G顯帶、染色處理，計數(shù)和染色體核型分析。采用徠卡GSL-120掃描系統(tǒng)采集分裂相；CytoVision軟件分析數(shù)據(jù)。核型描述按照ISCN2016進行。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 超聲及DNA檢測

超聲檢出軟指標陽性胎兒共153例，檢出率5.8%(153/2621)，其中NT增厚49例，鼻骨發(fā)育不良或缺失32例，腸管回聲增強24例，單臍動脈15例，心室強回聲光斑10例，側腦室擴張8例，輕度腎盂分離9例，股骨短6例。對153例行無創(chuàng)胎兒游離DNA檢測，發(fā)現(xiàn)8例高風險胎兒，檢出率0.3%(8/2621)，其中6例21-三體異常，1例18-三體異常，1例13-三體異常。具體見表1。

表1 超聲軟指標與無創(chuàng)胎兒DNA檢測結果分析(例)

2.2 DNA檢測與羊水染色體核型分析及妊娠結局

胎兒DNA檢測高危孕婦8例行羊水染色體核型分析結果一致，符合率100.00%，見表2。

表2 胎兒游離 DNA與羊水染色體核型分析對比

2.3 妊娠結局

對8例高危孕婦均行引產證實；138例低風險孕婦流產9例，129例順利分娩，實驗室診斷均為染色體正常。

3 討論

我國每年約10萬染色體異常兒出生，其中10%為遺傳因素導致[6]， 21-三體、18-三體、13-三體是最常見的染色體異常類型[7]，發(fā)病率分別為1/1200-1/600、1/4000-1/5000、1/10000[8-9]，男性性染色體非整倍體發(fā)病率1/500，女性1/850[10]。產前篩查是降低染色體異常胎兒出生的主要診斷措施。傳統(tǒng)產前診斷技術均為侵入性操作，且產前診斷周期長，受取材時間、樣本質量、試劑等多種因素影響可出現(xiàn)試驗失敗現(xiàn)象，限制了其在臨床的推廣應用。長期以來醫(yī)學界一直在尋找一種無創(chuàng)獲得胎兒DNA的方法。

超聲對胎兒器官結構異常診斷準確率較高，常規(guī)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)結構畸形的染色體異常胎兒，隨著彩色超聲診斷技術不斷提高，妊娠11周后超聲檢查可清晰顯示胎兒全身器官結構，對脈絡叢囊腫、心室強回聲光斑、腸管回聲增強、單臍動脈、側腦室擴張等微小畸形能準確判斷[11]。孕中早期超聲軟指標異常往往提示胎兒染色體異常，NT是孕11～13+6周常規(guī)進行超聲軟指標檢測項目，對判斷胎兒染色體核型異常有重要幫助[12]。另外，胎兒鼻骨異常或缺失等微小畸形均與胎兒染色體異常密切相關[13]。但是超聲軟指標陽性并不完全提示胎兒染色體變異，目前異常診斷準確率僅為70%～80%[14]，進一步提高胎兒染色體異常篩查的準確率是關鍵，因此有學者指出對單項超聲軟指標陽性的胎兒進行無創(chuàng)DNA檢測，分析胎兒核型具有重要臨床意義。

無創(chuàng)胎兒DNA技術是通過檢測母體外周血中胎兒細胞數(shù)目，發(fā)現(xiàn)游離胎兒 DNA 片段并進行DNA分析，相比有創(chuàng)檢測更加安全。Dan等人[15]采用高通量測序技術檢測來自母體血漿中的胎兒游離DNA片段，成功檢測到染色體異常，與有創(chuàng)檢測結果符合率達100%。近年來，國內也開展了大量無創(chuàng)檢測胎兒DNA的研究，均取得了較高的檢測準確率[16]。本研究對超聲軟指標陽性胎兒孕婦采用高通量測序技術檢測外周血中胎兒游離DNA片段，發(fā)現(xiàn)染色體異常胎兒與羊水穿刺染色體分析結果符合率100%，提示無創(chuàng)DNA檢測技術對胎兒染色體異常篩查具有重要臨床價值，可有效避免有創(chuàng)檢測技術的風險和弊端。