梁桂金 孟海兵* 曹 云

1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部第九○八醫(yī)院(南昌,330000)；2.江西省人民醫(yī)院

婦科腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后患者仍存在一定程度疼痛，甚至部分疼痛難以忍受[1]。目前術(shù)后常采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，但易出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制、過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，使術(shù)后運(yùn)動(dòng)受限，存在一定局限性[2]。隨著B(niǎo)超技術(shù)發(fā)展，一些新興神經(jīng)阻滯方法逐漸受到臨床關(guān)注，B超引導(dǎo)下腹橫肌平面(TAP)阻滯可有效阻斷腹壁前側(cè)感覺(jué)神經(jīng)，成功率及安全性均較高，已成為婦科腹腔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛新選擇[3]。本文對(duì)在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年6月—2018年6月本院接收的全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)[4]為I或II級(jí)；②術(shù)前無(wú)影響神經(jīng)系統(tǒng)的藥物使用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重障礙者；②凝血功能異常者；③對(duì)研究所用鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏者；④患有精神疾病，無(wú)法配合治療者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

按照鎮(zhèn)痛方式不同分為觀察組和對(duì)照組。兩組患者均常規(guī)完善術(shù)前準(zhǔn)備，入手術(shù)室后給予心電監(jiān)護(hù)，檢測(cè)患者血壓、心率、氧飽和度等基本指標(biāo)，同時(shí)開(kāi)放靜脈通路，術(shù)中以6ml/kg靜滴復(fù)方乳酸鈉。

1.2.1麻醉兩組患者均行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射咪唑達(dá)侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，1ml：5mg)0.03mg/kg、依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，10ml：20mg)0.3mg/kg，芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，2ml：0.1mg)3～4g/kg、順阿曲庫(kù)銨(東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，10mg)0.2mg/kg；行氣管插管機(jī)械通氣，術(shù)中給予麻醉維持，持續(xù)泵注丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，50ml：10g)4～8mg/kg·h、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，1mg)0.05～0.1g/kg·min，阿曲庫(kù)銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，25mg)0.5mg/kg·h。

1.2.2麻醉阻滯兩組患者皮膚消毒后，采用飛利浦iU22超聲診斷儀在髂前上棘與第12肋間平腋前線進(jìn)行掃描，調(diào)整超聲參數(shù)及探頭直至腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜均清晰可見(jiàn)。采用神經(jīng)阻滯針在離開(kāi)探頭1～2cm處采用平面內(nèi)技術(shù)在腋中線平臍位置進(jìn)針，超聲下確認(rèn)針尖到達(dá)腹橫肌平面時(shí)，回抽無(wú)氣無(wú)血后注入生理鹽水3ml，看到生理鹽水在腹橫肌平面擴(kuò)散后，觀察組注入30ml 0.25%鹽酸羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司， 10ml：100mg)，局麻藥在腹橫肌平面的梭形無(wú)回聲區(qū)，同樣步驟對(duì)對(duì)側(cè)腹橫肌平面阻滯；對(duì)照組注入等容量生理鹽水。TAP阻滯15min后行婦科腹腔鏡手術(shù)，切皮前需追加芬太尼。

1.2.3術(shù)后鎮(zhèn)痛兩組患者手術(shù)后蘇醒拔管后，均給予PICA，將20μg/kg芬太尼及10mg托烷司瓊(山東齊都藥業(yè)有限公司，5mg)加入至100ml生理鹽水中，注入一次性鎮(zhèn)痛泵，背景劑量2ml/h，單次劑量2ml，鎖定時(shí)間15min。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中芬太尼用量；②術(shù)后蘇醒時(shí)間、氣管插管拔除時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間；③采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)判患者術(shù)后疼痛情況，0分無(wú)痛，10分劇痛、評(píng)分越高、疼痛程度越重；④采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[6]評(píng)價(jià)術(shù)后鎮(zhèn)靜程度， 1分鎮(zhèn)靜不足，2～4分鎮(zhèn)靜恰當(dāng)，5～6分鎮(zhèn)靜過(guò)度；⑤采用舒適度評(píng)分(BCS)[7]評(píng)價(jià)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，1～2分效果較差，3分效果尚可，4分效果較好；⑥術(shù)后24h采用科室滿意度量表對(duì)患者鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分，滿分10分，≥8分為滿意，≥6分，<8分為基本滿意，≤5分為不滿意；⑦觀察患者術(shù)后頭暈、呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組對(duì)象一般情況

共納入62例。觀察組31例，年齡(35.3±4.4)歲(20～50歲)，體重(61.8±6.3)kg(50～72kg)，身高(161.3±4.2)cm(152～175cm)，ASA分級(jí)I級(jí)12例、II級(jí)19例；對(duì)照組31例，年齡(34.4±4.2歲(20～48歲)，體重(61.1±6.3)kg(52～70kg)，身高(160.6±4.6)cm(153～173cm)，ASA分級(jí)I級(jí)10例、II級(jí)21例。兩組一般臨床資料比較無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 兩組術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分

術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，BCS舒適度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)；Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分兩組無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)各項(xiàng)評(píng)分比較(分，

*與對(duì)照組相比P<0.05

2.2 兩組芬太尼用量及術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組術(shù)中芬太尼用量、蘇醒時(shí)間、氣管插管拔除時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)；肛門(mén)排氣時(shí)間與對(duì)照組未見(jiàn)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況及鎮(zhèn)痛滿意度

術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組與對(duì)照組無(wú)差異(P>0.05)，鎮(zhèn)痛滿意度觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組芬太尼用量及術(shù)后恢復(fù)情況比較

表3 兩組術(shù)后情況比較[例(%)]

3 討論

腹部皮膚、肌肉、壁腹膜的感覺(jué)神經(jīng)由低位胸神經(jīng)(T7～T12)以及第一對(duì)腰神經(jīng)(L1)前支支配，而TAP阻滯通過(guò)在腹橫肌平面注入局麻藥可阻滯從T7～L1支配的腹部感覺(jué)神經(jīng)，從而阻滯疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，有效緩解疼痛[8]。傳統(tǒng)TAP阻滯根據(jù)解剖定位，將穿刺針穿過(guò)腹內(nèi)斜肌及腹外斜肌的突破感作為穿刺阻滯成功的標(biāo)志，成功率較低，且存在一定風(fēng)險(xiǎn)[9]。近年來(lái)隨著超聲技術(shù)發(fā)展，多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)[10-11]，在B超可視化引導(dǎo)下進(jìn)行TAP阻滯，可使局麻藥準(zhǔn)確注入TAP，不僅可避免機(jī)體嚴(yán)重?fù)p傷，還可提高阻滯成功率。

臨床已將B超引導(dǎo)下TAP阻滯復(fù)合全麻應(yīng)用到各個(gè)領(lǐng)域均取得確切效果，證實(shí)B超引導(dǎo)下TAP阻滯可明顯減輕患者術(shù)后疼痛，提高鎮(zhèn)痛效果及患者滿意度[12-13]。但B超引導(dǎo)下TAP阻滯應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)的研究相對(duì)較少，本研究對(duì)B超引導(dǎo)下TAP阻滯在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行觀察，觀察組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，BCS舒適度評(píng)分、鎮(zhèn)痛滿意度均高于對(duì)照組，說(shuō)明B超引導(dǎo)下TAP阻滯復(fù)合全麻可明顯減輕腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛癥狀，鎮(zhèn)痛效果較好，患者滿意度較高。分析認(rèn)為：將TAP超前鎮(zhèn)痛與術(shù)后PCIA相結(jié)合，將手術(shù)對(duì)患者的傷害性刺激明顯降低，使患者對(duì)術(shù)后疼痛敏感性降低，疼痛神經(jīng)沖動(dòng)被阻滯，從而避免中樞疼痛敏化或超敏化的形成，減輕患者疼痛癥狀。

本研究?jī)山M患者術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異不大，均在2～3分，說(shuō)明B超引導(dǎo)下TAP阻滯聯(lián)合術(shù)后PCIA不會(huì)導(dǎo)致患者鎮(zhèn)靜過(guò)度，考慮可能與腹橫肌平面血管較少，藥物吸收較少且較慢有關(guān)。馮舒韻等研究指出[14-15]，TAP阻滯不僅可有效鎮(zhèn)痛，還可降低術(shù)后鎮(zhèn)靜藥物用量，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究觀察組術(shù)中芬太尼用量及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，且并未發(fā)生TAP阻滯可能導(dǎo)致的出血、血腫、神經(jīng)損傷、局麻藥中毒等不良反應(yīng)，進(jìn)一步說(shuō)明B超引導(dǎo)下TAP阻滯復(fù)合全麻可有效減少術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)靜藥物用量，進(jìn)而使藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率降低。本研究觀察組患者蘇醒時(shí)間、氣管插管拔除時(shí)間均低于對(duì)照組，考慮是因?yàn)門(mén)AP阻滯前腹壁神經(jīng)，使腹部交感神經(jīng)興奮及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)被抑制，故惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率降低，利于患者恢復(fù)；但肛門(mén)排氣時(shí)間比較差異并不大，考慮可能是因?yàn)門(mén)AP阻滯僅阻斷腹部感覺(jué)神經(jīng)前支，而并未阻斷腹腔交感神經(jīng)；或可能因?yàn)楸狙芯繕颖緮?shù)量較少，使結(jié)果出現(xiàn)一定偏差。

綜上所述，B超引導(dǎo)下TAP阻滯復(fù)合全麻可明顯降低婦科腹腔鏡手術(shù)中芬太尼用量，縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，改善患者疼痛癥狀，使術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率降低，患者鎮(zhèn)痛滿意度提高。但本研究樣本數(shù)量較少，可能使結(jié)果產(chǎn)生一定偏差，故應(yīng)在擴(kuò)大樣本量、完善研究、基礎(chǔ)上開(kāi)展更深入研究。