張佳珍

上海安達醫(yī)院(201204)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是臨床常見的宮頸上皮組織病變性疾病[1]，高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變易進展為宮頸惡性腫瘤[2]。對于高級別宮頸上皮瘤變，特別是CIN Ⅲ患者，行病灶清除術(shù)治療是控制病情惡化的有效方式，但對有生育需求的患者而言，如何減輕對患者宮頸結(jié)構(gòu)及生育功能的損傷，是臨床治療方案選擇的重要考慮因素[3]。近年來，宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)逐漸被應用于女性生殖道疾病治療。同時，重組人干擾素凝膠和保婦康栓作為術(shù)后輔助治療藥物，通常用于治療高級別CIN，取得了良好的臨床療效[4-5]。本研究觀察了LEEP術(shù)后干擾素凝膠聯(lián)合保婦康栓治療CIN Ⅲ的臨床效果，以及對患者炎癥因子水平影響，為臨床工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2015年9月—2017年5月于本院接受治療的CIN Ⅲ患者按照隨機數(shù)字表方法分為對照組和觀察組。所有患者或其家屬均被告知本研究的內(nèi)容及目的，自愿參與研究并簽署知情同意書，本研究獲得本院倫理委員會審核通過。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①經(jīng)陰道鏡和采用液基薄層細胞檢測符合CIN Ⅲ臨床診斷標準。②病情符合行LEEP術(shù)條件，無手術(shù)禁忌證。排除標準：①宮頸浸潤癌變；②對重組人干擾素凝膠和保婦康栓成分過敏；③血液系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙；④嚴重高血壓；⑤嚴重肝腎功能。⑥其他急慢性炎癥及感染疾病。⑦妊娠期和哺乳期；⑧其他生殖系統(tǒng)疾病；⑨患有嚴重精神障礙性疾病，無法配合完成研究。

1.3 治療方法

兩組CIN Ⅲ患者于月經(jīng)干凈后5d均常規(guī)行LEEP術(shù)，術(shù)后10周內(nèi)禁止行房事且禁忌使用浴盆洗澡。對照組于術(shù)后2～3周創(chuàng)面完全脫痂后予以保婦康栓(碧凱， 海南碧凱藥業(yè)有限公司，1.74g/粒)，入睡前置陰道后穹窿處，1次/d，2粒/次，16天為1個治療周期，經(jīng)期停藥，持續(xù)治療3個周期。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上，術(shù)后陰道內(nèi)注入重組人干擾素α2b凝膠(尤靖安，兆科藥業(yè)有限公司，10g/支)，1.5g/次，隔日1次，持續(xù)治療3個月，經(jīng)期停藥。

1.4 觀察指標

統(tǒng)計患者術(shù)后陰道流液量、時間和宮頸創(chuàng)面愈合時間；術(shù)后并發(fā)癥；于術(shù)前2h及術(shù)后藥物治療1個月后抽取患者靜脈血，酶聯(lián)免疫法檢測血清中TNF-α和hs-CRP水平，試劑盒均購自上海博研生物科技有限公司；療程結(jié)束后評價兩組療效，治療后CIN消退為有效、CIN未消退甚至進展為浸潤癌為無效；術(shù)后治療周期內(nèi)，每1個月復查高危型人乳頭瘤病毒(HPV)，療程結(jié)束后，每3個月復查陰道鏡檢、TCT和高危型HPV-DNA，觀察患者1年內(nèi)CIN復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況

對照組88例，年齡(38.2±5.1)歲，高危型HPV陽性70例，感染率為79.5%；觀察組88例，年齡(37.9±5.8)歲，高危型HPV陽性71例，感染率為80.7%，兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組LEEP術(shù)治療及情況

LEEP術(shù)治療過程中，兩組術(shù)中出血量(8.3±2.6 ml、9.1±2.6 ml)和手術(shù)時間(12.6±3.2 min、13.4±2.7 min)比較無差異(P=0.259、0.186)。

2.3 兩組創(chuàng)面愈合時間比較

術(shù)后藥物治療過程中，觀察組創(chuàng)面愈合時間(17.5±3.6)d短于對照組(25.2±4.2)d(t=5.163，P=0.000)。

2.4 兩組治療前后炎癥因子水平比較

血清TNF-α和hs-CRP水平兩組術(shù)前比較無差異(P>0.05)，術(shù)后治療1個月均較術(shù)前下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后炎癥因子水平比較

*與本組術(shù)前比較P=0.000

2.5 兩組治療有效率及高危型HPV轉(zhuǎn)陰率比較

治療結(jié)束后， CIN殘存病例觀察組5例，對照組4例，觀察組CIN治療有效率(94.3%)與對照組(95.5%)無差異(χ2=0.117，P=0.732>0.05)。高危型HPV轉(zhuǎn)陰觀察組65例，其中術(shù)后治療第1個月轉(zhuǎn)陰13例，第2個月轉(zhuǎn)陰21例，第3個月轉(zhuǎn)陰31例；對照組高危型HPV轉(zhuǎn)陰47例，其中術(shù)后治療第1個月轉(zhuǎn)陰12例，第2個月轉(zhuǎn)陰16例，第3個月轉(zhuǎn)陰19例。觀察組術(shù)后治療第3個月高危型HPV轉(zhuǎn)陰率(44.3%)及總體轉(zhuǎn)陰率(92.9%)均高于對照組(66.2%、26.8%)(χ2=12.943、4.730，P=0.000、0.030)，術(shù)后治療第1個月和第2個月轉(zhuǎn)陰率兩組無差異(χ2=0.067、1.015，P=0.795、0.314)。

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(χ2=4.825，P=0.028)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2.7 兩組患者1年內(nèi)CIN復發(fā)情況比較

兩組術(shù)后1年隨訪過程中均未出現(xiàn)失訪病例，在術(shù)后1年內(nèi)，觀察組CIN復發(fā)2例，分別于術(shù)后第9個月和第12個月；對照組復發(fā)10例，分別為術(shù)后第6個月3例、術(shù)后第9個月4例、術(shù)后第12個月3例。觀察組CIN復發(fā)率(2.4%)低于對照組(11.9%)(χ2=5.644，P=0.018)。

3 討論

宮頸上皮內(nèi)瘤變根據(jù)進展程度分為CIN Ⅰ、CIN Ⅱ和CIN Ⅲ三個等級[6]。CIN Ⅲ患者病變幾乎累及全部宮頸上皮層，進展為宮頸浸潤癌的風險較高，進行宮頸瘤變病灶清除術(shù)是必要治療方案[7]。對有生育要求的CIN Ⅲ患者，在有效控制CIN病情同時，盡可能較少對宮頸生理結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性傷害，保護患者生育能力，可使患者獲得最大治療收益，提高患者的預后水平[8-10]。LEEP術(shù)具有操作簡便、手術(shù)耗時短、術(shù)中出血量少、對宮頸局部組織醫(yī)源性創(chuàng)傷小等特點[11]。保婦康栓具有行氣破瘀，生肌止痛等功效，可發(fā)揮促進宮頸炎癥損傷組織細胞修復，提高宮頸局部免疫力，抗菌抗炎等作用，臨床上通常與微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合應用于治療高級別CIN[12]。人重組干擾素具有促進表皮組織細胞再生，促進陰道病原微生物清除，降低皮膚創(chuàng)面炎癥反應，促進細胞代謝清除生理功能，加速陰道自凈過程，減少宮頸分泌，促進創(chuàng)面愈合、平整創(chuàng)面等多重功效，其應用于宮頸疾病的治療效果逐漸被臨床認可[13-14]。

本研究以176例CIN Ⅲ患者為觀察對象，觀察了LEEP術(shù)后干擾素凝膠聯(lián)合保婦康栓治療CIN Ⅲ的臨床效果。兩組LEEP術(shù)治療CIN有效率均在90%以上，說明兩種治療對CIN Ⅲ患者均具有良好的近期療效。術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥及CIN復發(fā)情況觀察組優(yōu)于對照組，CIN復發(fā)均出現(xiàn)在術(shù)后9個月后，而對照組術(shù)后6個月即出現(xiàn)了復發(fā)病例，說明干擾素凝膠聯(lián)合保婦康栓治療可更有效縮短CIN Ⅲ患者康復時間，預防術(shù)后并發(fā)癥及CIN復發(fā)，提高患者預后水平。

TNF-α和hs-CRP是機體重要的炎癥相關(guān)因子。本研究兩組術(shù)后治療1個月后血清TNF-α和hs-CRP水平均較治療前下降，且觀察組低于對照組，說明 LEEP術(shù)后干擾素凝膠聯(lián)合保婦康栓治療，可有效抑制CIN Ⅲ患者炎癥反應程度，下調(diào)炎癥相關(guān)因子水平。由于過高炎癥反應會增加宮頸組織的炎性損傷，干擾宮頸正常生理代謝活動，不利于分泌物的消化吸收而延長創(chuàng)面愈合周期，并導致愈合創(chuàng)面不良而增加宮頸狹窄、脫痂期出血、創(chuàng)面感染和息肉增生等并發(fā)癥發(fā)生風險。治療后總體高危型HPV轉(zhuǎn)陰率觀察組高于對照組，說明藥物治療發(fā)揮抑制HPV病毒侵襲且降低HPV病毒負載作用，并需要一定起效過程。有報道顯示，CIN的發(fā)生發(fā)展與宮頸局部表面受到病毒侵襲密切相關(guān)，術(shù)后病毒殘留是造成患者創(chuàng)面延遲愈合和并發(fā)癥產(chǎn)生的重要誘因[15-16]。而人重組干擾素α2b凝膠具有增強巨噬細胞生理功能的功效，宮頸創(chuàng)面炎癥反應程度，且可以調(diào)節(jié)宮頸局部組織體液循環(huán)，抑制局部水腫和分泌物的過度排出，加速創(chuàng)面愈合，聯(lián)合使用后患者創(chuàng)面愈合時間縮短、術(shù)后并發(fā)癥及CIN復發(fā)病例減少。

綜上所述，LEEP術(shù)后干擾素凝膠聯(lián)合保婦康栓治療CIN Ⅲ，可下調(diào)宮頸炎癥反應程度，縮短創(chuàng)面愈合時間，促進高危型HPV轉(zhuǎn)陰率，并降低術(shù)后并發(fā)癥及CIN復發(fā)風險。由于本研究中觀察對象入組周期短，樣本量較少，尚需通過長周期、多中心、大樣本量的臨床實踐進一步研究和評估。