徐 麗 王一男 李曉光

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院(100006)

宮頸癌根治術(shù)為治療宮頸癌常用方法[1]，然而術(shù)后劇烈疼痛給患者帶來巨大痛苦，有可能引發(fā)生命體征波動，威脅患者生命健康。圍術(shù)期有效鎮(zhèn)痛可提高患者預(yù)后，助于患者術(shù)后快速恢復(fù)[2]。帕瑞昔布鈉屬非甾體環(huán)氧化酶抑制劑，能有效降低中樞系統(tǒng)環(huán)氧合酶-2活性及前列腺素E2的合成，提高機(jī)體痛閾，在宮頸癌、乳腺癌等婦科手術(shù)中應(yīng)用較多[3]。舒芬太尼具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，對心血管系統(tǒng)影響較小，但會產(chǎn)生一定的副作用[4]。目前帕瑞昔布鈉聯(lián)合舒芬太尼在宮頸癌手術(shù)中應(yīng)用的報道不多，本研究通過采用帕瑞昔布鈉聯(lián)合舒芬太尼用于宮頸癌手術(shù)鎮(zhèn)痛，并對多模式鎮(zhèn)痛與單純鎮(zhèn)痛臨床效果對比分析，以探究最佳鎮(zhèn)痛方案，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年6月—2018年7月在本院接受宮頸癌根治術(shù)的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)確診；②符合子宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③患者意識清醒；④均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能嚴(yán)重受損；②心腦血管疾病、高血壓；③潰瘍病史；④凝血功能異常或長期服用鎮(zhèn)痛藥物。

1.2 麻醉鎮(zhèn)痛方式

患者均在手術(shù)前30min肌內(nèi)注射0.5mg阿托品，依次靜脈注射0.05mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)、2mg/kg丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)、3ug/kg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)、0.8mg/kg羅庫溴銨(荷蘭歐加農(nóng)公司)麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中吸入1%～3%七氟烷行復(fù)合麻醉；術(shù)后清醒后均行舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛，100μg舒芬太尼+0.9%生理鹽水98ml稀釋成1μg/ml泵液，負(fù)荷劑量為10μg。設(shè)置自控鎮(zhèn)痛(PCA)參數(shù)：PCA背景劑量2ml/h，Bolus 2ml/次，鎖定時間15min。根據(jù)麻醉方式不同將患者分為兩組：觀察組在手術(shù)結(jié)束前30min靜脈注射10ml帕瑞昔布鈉80mg(輝瑞制藥有限公司)，對照組給予10ml生理鹽水。所有患者術(shù)畢給予3mg格拉司瓊(齊魯制藥有限公司)，待患者呼之睜眼，自主呼吸潮氣量>300ml后拔出氣管導(dǎo)管，統(tǒng)計術(shù)后24h兩組舒芬太尼用藥劑量。

1.3 檢測方法

麻醉前、術(shù)后2h、6h、12h、24h采集患者靜脈血離心取血清。①酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中皮質(zhì)醇(Cor)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)，試劑盒購于美國Lifekey BioMeditech Corporation公司，德國IFP公司的RT-2100C型酶標(biāo)儀，波長450nm處記錄樣品吸光度值，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，計算樣品濃度。②放射免疫法檢測血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)水平，試劑盒購于德國IBL公司。

1.4 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬評分(VAS)[6]評估患者術(shù)后2、6、12、24h疼痛程度，評分范圍0～10分, 1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。采用Ramsay評分[7]評估術(shù)后2、6、12、24h鎮(zhèn)靜程度，1分煩躁不安靜，2分安靜，3分嗜睡，4分睡眠狀態(tài)但可被喚醒，5分睡眠狀態(tài),喚醒反應(yīng)遲鈍，6分深度睡眠狀不能被喚醒。對比兩組PCA有效按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛滿意度；麻醉前、術(shù)后2、6、12、24h血清Cor、NE、E水平；術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要為惡心嘔吐、呼吸抑制、頭昏、頭痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

共納入89例，年齡(47.2±6.9)歲(27～65歲)，體重(58.4±6.1)kg(50～70kg)；ASAI級52例，II級37例。觀察組42例，對照組47例，兩組年齡、體重、手術(shù)時間等比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組PCA情況比較

觀察組PCA有效按壓次數(shù)及舒芬太尼用量均低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組自控鎮(zhèn)痛情況比較

2.3 兩組術(shù)后效果評分比較

術(shù)后2h、6h、12h、24h，觀察組VAS評分均低于對照組(P<0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評分兩組比較無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時間效果評分比較(分，

2.4 兩組麻醉前后應(yīng)激指標(biāo)變化情況

血清NE、E、Cor水平麻醉前兩組無差異(P>0.05)；術(shù)后2h、6h、12h、24h兩組水平降低，且觀察組均低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 麻醉前后兩組血清應(yīng)激指標(biāo)變化比較

2.5 麻醉前后患者血清炎癥指標(biāo)變化情況

血清TNF-α、CRP水平兩組麻醉前無差異(P>0.05)；術(shù)后2h、6h、12h兩組水平均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組麻醉前后血清炎癥指標(biāo)變化情況比較

2.6 兩組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較

觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度比較[例(%)]

2.7 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

目前宮頸癌主要根治方法為手術(shù)治療，術(shù)后疼痛為手術(shù)刺激后機(jī)體反應(yīng)，若控制不佳則會導(dǎo)致術(shù)后應(yīng)激,對器官功能恢復(fù)產(chǎn)生不利影響,嚴(yán)重者則會引發(fā)手術(shù)并發(fā)癥甚至死亡[8]。因此為減輕術(shù)后痛苦,使患者盡早康復(fù),良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛十分重要。臨床上常采用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體消炎藥及曲馬多等藥物鎮(zhèn)痛，其中阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果較好，但術(shù)后呼吸抑制發(fā)生率較高，呈劑量依賴性[9]。尋找合適的鎮(zhèn)痛藥物對宮頸癌患者預(yù)后改善十分重要。

舒芬太尼是臨床上較常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效能為芬太尼的5～10倍，為嗎啡的1315倍，在術(shù)后自控鎮(zhèn)痛作用較好,具有起效迅速、心血管影響小等優(yōu)點[10]。研究顯示在患者行全身麻醉時，舒芬太尼結(jié)合丙泊酚麻醉時可降低丙泊酚的使用量[11]。Qiang等研究顯示給予患者0.05μg/kg舒芬太尼后，麻醉起效時間為20min，麻醉后1h患者VAS評分<3分，鎮(zhèn)痛效果較好[12]。本研究顯示兩組患者術(shù)后2、6、12、24h VAS評分均逐漸降低，提示舒芬太尼在宮頸癌術(shù)后具有一定的鎮(zhèn)痛效果。雖然臨床術(shù)后應(yīng)用舒芬太尼較多,但其并非最佳鎮(zhèn)痛藥物。研究顯示腹部手術(shù)舒芬太尼使用后會使患者出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐以及藥物依賴性，臨床單獨采用舒芬太尼受限[13]。本研究顯示單純采用舒芬太尼鎮(zhèn)痛，出現(xiàn)惡心嘔吐、頭昏頭痛、呼吸抑制，總發(fā)生率近15%，提示單獨采用舒芬太尼鎮(zhèn)痛，副作用較大。

多模式鎮(zhèn)痛是指圍術(shù)期采用不同的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合作用機(jī)體,由于不同鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制不同而互補(bǔ),因此可增加鎮(zhèn)痛效果,且能夠降低每種藥物使用量及患者不良反應(yīng)。非甾體抗炎藥在術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較多,與阿片類藥物聯(lián)合使用后能夠增強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用,減少藥物用量,同時減輕不良反應(yīng)[14]。帕瑞昔布鈉屬于新型的非甾體類環(huán)氧化酶抑制劑，可產(chǎn)生消炎、鎮(zhèn)痛效果[15]。藥理學(xué)研究顯示單次注射40mg帕瑞昔布鈉7～13min內(nèi)就可起效,在2h內(nèi)可發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛效果,并且6～12h內(nèi)均具有止痛作用，持續(xù)時間久,效果優(yōu)于4mg嗎啡[16]。李雪靖等通過對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后每隔12h注射帕瑞昔布鈉，36h后患者鎮(zhèn)痛效果達(dá)到最佳，VAS評分<3分，且可以降低曲馬多使用量[17]。本研究帕瑞昔布鈉聯(lián)合舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后2、6、12、24h VAS評分均低于舒芬太尼單獨鎮(zhèn)痛組，提示帕瑞昔布鈉聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼。術(shù)后12、24h后觀察組患者VAS評分顯示為輕度疼痛并優(yōu)于對照組，可能是藥物在體內(nèi)蓄積及患者身體對疼痛敏感度于12h后下降。觀察組患者PCA有效按壓次數(shù)低于對照組，且舒芬太尼用藥劑量減少，推測可能是帕瑞昔布鈉聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果較好，使患者減少了自控鎮(zhèn)痛的有效按壓次數(shù)，降低舒芬太尼用藥，提高了鎮(zhèn)痛滿意度，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，用藥方式鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)。

既往研究顯示[18]，宮頸癌根治術(shù)會導(dǎo)致患者機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重炎性反應(yīng),釋放大量TNF-a、IL-6、CRP等炎性因子，進(jìn)一步刺激生成環(huán)氧合酶-2，對中樞系統(tǒng)造成強(qiáng)烈致痛作用。此外術(shù)后疼痛后可改變機(jī)體內(nèi)分泌水平，使血清中應(yīng)激因子升高，導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)。而注射非甾體抗炎藥帕瑞昔布鈉后對患者鎮(zhèn)痛效果較好，且抗炎作用明顯，血清中NE、E、Cor水平明顯降低[19]。本研究觀察組術(shù)后2h、6h、12h、24h時NE、E、Cor、TNF-a、CRP水平均低于對照組，提示帕瑞昔布鈉聯(lián)合舒芬太尼抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)以及應(yīng)激反應(yīng)效果優(yōu)于舒芬太尼單獨作用組。

綜上所述，帕瑞昔布鈉聯(lián)合舒芬太尼多模式鎮(zhèn)痛可增強(qiáng)舒芬太尼對宮頸癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，降低機(jī)體應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及不良反應(yīng)，效果優(yōu)于單純使用舒芬太尼。然而本研究納入樣本量有限，后期應(yīng)擴(kuò)充樣本量深入研究，為宮頸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用提供充分依據(jù)。