楊穎瓊，謝 夢，胡 花，梁敏紅，黃勤瑾

(1.上海市浦東新區(qū)婦幼保健所，上海 201399；2.上海復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200082；3.上海復(fù)旦大學附屬浦東醫(yī)院，上海 201399)

促進女性生殖健康水平是全球的共同話題，2004年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)正式提出了生殖健康戰(zhàn)略：世界生殖健康方面應(yīng)優(yōu)先關(guān)注五大領(lǐng)域：孕產(chǎn)婦保健、避孕藥具的使用與不孕癥診治、人工流產(chǎn)、生殖道感染、促進生殖健康?？梢娕陨辰】祵τ谌虬l(fā)展的重要性[1]，促進避孕藥具的使用，減少人工流產(chǎn)，是全球致力于改善生殖健康關(guān)注的公共衛(wèi)生大問題[2-4]。研究表明：人工流產(chǎn)會給患者造成一定的心理壓力，人工流產(chǎn)只能作為避孕失敗的補救措施，而不能作為常規(guī)的避孕方式，因此尋求長效、穩(wěn)定、可逆的避孕方式對于人工流產(chǎn)高危人群是必要的[5-6]。流產(chǎn)后使用長效可逆避孕方法的技術(shù)指南指出：流產(chǎn)后是采取避孕的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，及時或盡早落實可靠、有效的避孕措施可以有效降低非意愿妊娠，預(yù)防人工流產(chǎn)、重復(fù)流產(chǎn)及其并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device，IUD)是一種安全有效、簡便經(jīng)濟且有可逆性的避孕方式，是目前我國婦女采取避孕措施的最主要方式之一，IUD是一種放置在子宮腔內(nèi)的避孕裝置，不同材質(zhì)及不同形狀的節(jié)育器各有特點，因而可適用于不同體質(zhì)及需要的婦女。近年來，我國育齡婦女的避孕方法出現(xiàn)多樣化，在整個避孕方式結(jié)構(gòu)中，IUD的使用呈下降趨勢，可能是IUD不良反應(yīng)得不到有效控制而造成使用終止，或者是不良反應(yīng)易引起下移，進一步造成自然脫落和帶器妊娠導(dǎo)致避孕失敗[8]。本研究采用病例對照的研究方法，調(diào)查上海浦東新區(qū)育齡婦女IUD使用情況，探討IUD下移相關(guān)影響因素。

1研究對象與方法

1.1研究對象

研究對象來自于2017年1至3月在浦東醫(yī)院、浦東新區(qū)婦幼保健所及上海復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院三家醫(yī)院婦科門診及計劃生育科門診就診的婦女共457例，經(jīng)知情同意，自愿接受本調(diào)查。

納入標準：①年齡20～60歲的置環(huán)婦女；②自愿參與本研究；③經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)IUD下移者；④小學以上文化水平。排除標準：①未放置IUD的女性；②溝通障礙、精神異常者；③不愿參與研究者。

1.2研究方法

1.2.1調(diào)查工具

參考相關(guān)研究文獻[9]，咨詢專家意見，自行設(shè)計調(diào)查問卷后通過預(yù)調(diào)查進行修訂后制定而成，調(diào)查內(nèi)容包括：①社會人口學特征，包括年齡、文化程度、職業(yè)、既往疾病史等；②婚育史及月經(jīng)史；③避孕方式及目前IUD使用情況，包括IUD放置時機、放置年限、放置機構(gòu)和IUD放置后的不良反應(yīng)等。

1.2.2檢查儀器及診斷標準

調(diào)查對象均采用GE Voluson S8彩色多普勒超聲儀對患者進行診斷，所使用陰道探頭頻率為5.0～7.5MHz，檢查方法為告知患者將膀胱排空，取膀胱截石位，在陰道探頭上涂上耦合劑，置于一次性避孕套后緩緩置入至陰道穹窿處，使探頭盡量貼近宮頸與陰道穹窿部，繼而對子宮位置、大小、內(nèi)膜及雙側(cè)附件等情況進行觀察，同時觀察IUD類型、位置及與子宮的關(guān)系。

研究對象經(jīng)陰道超聲檢查確定IUD的位置，IUD在宮腔內(nèi)正常位置的超聲診斷標準為[10]：IUD上緣與宮底漿膜面之間的距離為1.2～2.0cm。若IUD上緣與宮腔底部漿膜面距離>2.0cm時則確定為IUD的位置下移。

1.2.3調(diào)查方法

使用自行設(shè)計的調(diào)查問卷進行數(shù)據(jù)采集，采用面對面或自填問卷方式調(diào)查，調(diào)查由經(jīng)過培訓(xùn)合格的門診醫(yī)務(wù)人員開展實施，完成后由專人審核問卷，進行質(zhì)量控制。經(jīng)陰道超聲檢查后以IUD下移的婦女為病例組，以同期門診診斷IUD未移位者為對照組，進行病例對照研究分析。

1.3統(tǒng)計學方法

采用Epi Data 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，進行雙人錄入并進行一致性檢驗，采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計分析。統(tǒng)計推斷的主要方法為t檢驗和χ2檢驗，組間比較使用t檢驗，計數(shù)資料比較使用χ2檢驗，多因素分析采用二分類Logistic回歸。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1一般情況

此次調(diào)查總?cè)藬?shù)為505人，回收有效問卷457份，有效率為90.50%，其中病例組205人，最小年齡26歲，最大年齡57歲，平均(42.93±6.32)歲；對照組252人，最小年齡24歲，最大年齡54歲，平均年齡(42.04±5.81)歲。在這457名育齡婦女中，初中學歷有140人，占30.63%；高中、中專及技校學歷有148人，占32.39%；大專及以上學歷有169人，占36.98%。從事工人、個體商業(yè)等職業(yè)的人最多，為231人(50.55%)；無業(yè)或待業(yè)人員最少，為75人(16.41%)。家庭月收入在3 000～6 000的人最多，占38.07%；9 000元以上的人較少，占11.38%。

2.2 IUD下移的影響因素分析

病例組在文化程度、家庭月收入、IUD放置年限、IUD放置時機、IUD放置機構(gòu)、IUD放置后是否休息、IUD放置后不良反應(yīng)方面與對照組比較均有統(tǒng)計學差異(均P<0.05)，見表1。

表1 IUD下移的影響因素分析

注：*為t檢驗；**不良反應(yīng)包括月經(jīng)量增多或過多，月經(jīng)點滴或不規(guī)則出血，經(jīng)期延長，白帶增多，疼痛，過敏(皮疹、全身瘙癢)等。

2.3影響IUD下移的多因素分析

多因素Logistic回歸分析時，以IUD是否下移為因變量(正常=0，下移=1)，將文化程度、家庭月收入、IUD放置年限、IUD放置后是否休息等因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，文化程度、家庭月收入、IUD放置時機(流產(chǎn)后)均是IUD下移的影響因素；與IUD放置后未休息者比較，IUD放置后休息者IUD下移的比例較低，休息是保護因素(OR=0.08，95%CI=0.04～0.14)，見表2。

表2 影響IUD下移的多因素Logistic回歸分析

2.4超聲檢查指標與IUD下移的相關(guān)影響因素

經(jīng)陰道超聲檢查后發(fā)現(xiàn)，在超聲檢查中病例組子宮明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=-6.70，P<0.01)。病例組中子宮前位的有139例，占據(jù)比例最高，占67.80%，高于對照組的62.30%。超聲發(fā)現(xiàn)病例組中雙側(cè)附件異常占20.49%，稍高于對照組(13.10%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.50，P<0.05)，見表3。

在全部調(diào)查對象中不同類型的IUD分布顯示，O型環(huán)共有164例，占35.89%；宮型環(huán)共有109例，占23.85%；曼月樂環(huán)共有70例，占15.32%。兩組使用IUD類型比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 超聲檢查指標與IUD下移的相關(guān)影響因素

注：*為t檢驗；**雙側(cè)附件異常：包括單側(cè)或雙側(cè)卵巢功能性囊腫，單側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)膜樣囊腫，雙側(cè)輸卵管積液等。

表4 病例組和對照組IUD放置類型比較[n(%)]

3討論

3.1 IUD的使用背景

我國是世界上使用IUD最多的國家，在全面二孩政策的背景下，育齡婦女使用IUD達到長效避孕的需求依然存在，潘瑤等[11]在研究中發(fā)現(xiàn)，2004—2012年上海育齡婦女IUD的使用率雖然呈下降趨勢，但2012年上海育齡婦女IUD使用率仍有43.9%，且遠郊及近郊地區(qū)的使用率較中心城區(qū)高。在放置IUD的婦女中，導(dǎo)致避孕失敗的最主要原因就是IUD的下移，已有文獻報道，IUD的下移率在5%～20%[12-14]，而在2012年3月美國的一篇研究提示，IUD異位的發(fā)生率已上升到25%[15]，且IUD位置下移是一個逐漸發(fā)生的過程，IUD下移易引起宮內(nèi)感染、月經(jīng)量異常增多、腹痛等癥狀，甚至可導(dǎo)致其發(fā)生帶環(huán)妊娠[16]，因此及時發(fā)現(xiàn)IUD下移，研究其下移的影響因素，探討不同體質(zhì)的育齡婦女對不同類型IUD的表現(xiàn)，有助于降低IUD避孕失敗率，從而提高女性生殖健康水平。

3.2 IUD下移的影響因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，文化程度、家庭月收入、IUD放置時機等均是IUD下移的影響因素。不同機構(gòu)放置的IUD發(fā)生下移比例存在差異，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療保健機構(gòu)放置的IUD下移率較專科醫(yī)院及二、三級綜合醫(yī)院高，與袁敏[17]在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級及市級醫(yī)療機構(gòu)開展的80例IUD下移研究結(jié)果相似，這可能與基層醫(yī)療機構(gòu)操作醫(yī)師的技術(shù)不熟練有關(guān)。本次研究也發(fā)現(xiàn)置器后未休息者及人工流產(chǎn)術(shù)后及剖宮產(chǎn)術(shù)后、哺乳期放置的IUD下移率較高。袁偉華等[18]對剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)行人工流產(chǎn)的婦女術(shù)后放置IUD的避孕效果進行觀察，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)1年內(nèi)在人工流產(chǎn)后立即放置IUD的患者比剖宮產(chǎn)術(shù)超過1年及未行剖宮產(chǎn)術(shù)的兩組患者經(jīng)期延長、經(jīng)量增加、腰腹痛、不規(guī)則出血和白帶增多的發(fā)生率高。有文獻報道，IUD不良反應(yīng)是引起IUD下移的主要原因，置器后給予休息、消炎止血藥物等可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，可減少IUD移位[19]。錢飛虹等[20]研究提示人工流產(chǎn)次數(shù)越多，節(jié)育器移位的可能性越大，而在剖宮產(chǎn)術(shù)后、哺乳期放置者，因為分娩后宮腔容積較大，哺乳期子宮壁薄、質(zhì)軟，此時放置的IUD型號往往與子宮恢復(fù)后的大小不一，故易引起下移、脫落。

本研究還發(fā)現(xiàn)學歷高、收入多的婦女IUD下移率高于低收入人群，這在以往研究中并不多見，但曾有文獻提及文化層次較高的使用IUD的婦女不良停用率更高[13]。本研究調(diào)查對象均來源于醫(yī)院門診的女性，教育程度高的女性可能對個人身體感受及健康狀況較為關(guān)注，對身體的反應(yīng)較為敏感，一旦IUD發(fā)生下移后所引起的不適癥狀促使她們及早來醫(yī)院就診，因此本次調(diào)查中所發(fā)現(xiàn)的IUD下移患者中高學歷人群偏多。

3.3應(yīng)用經(jīng)陰道超聲分析IUD下移的影響因素

IUD避孕效果主要取決于它在宮腔內(nèi)的位置，而經(jīng)陰道超聲是診斷IUD位置的首選方法，一般認為IUD上緣與宮底漿膜面的距離大于2.0cm或IUD下緣到子宮內(nèi)口的距離小于1.0cm即診斷為IUD下移。本研究結(jié)果顯示，子宮前位時IUD的下移率最高(達67.80%)。這可能是由于前位子宮的宮腔內(nèi)膜與宮頸管成由上向下的下滑的弧形，而后位子宮則相反，故前位子宮婦女放置節(jié)育器較后位子宮者容易下移。病例組子宮相對偏大、宮頸偏長，可能是IUD放置時形狀及大小與宮腔不相匹配，引起子宮無菌性炎癥及子宮收縮，從而導(dǎo)致IUD下移。

近年來，曼月樂環(huán)運用越來越廣泛。曼月樂環(huán)，即左訣諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，是孕激素子宮內(nèi)緩釋器，最初用于避孕，通過不斷的臨床研究發(fā)現(xiàn)其不僅具有避孕效果，同時還能夠?qū)ψ訉m內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜異位癥等具有一定的治療效果[21-22]。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)月經(jīng)量多、子宮偏大、子宮腺肌癥患者運用曼月樂環(huán)比較多，但由于子宮腺肌癥患者子宮體積普遍偏大及月經(jīng)量過多，這些因素本身就可能引起IUD下移、脫落，因此本研究發(fā)現(xiàn)在不同類型的IUD對比中，病例組的曼月樂環(huán)放置比例遠高于對照組。另外曼月樂環(huán)產(chǎn)自德國，不論從生理還是其他角度出發(fā)其最適宜的人群應(yīng)該是歐洲人群，這也是導(dǎo)致副反應(yīng)出現(xiàn)的可能原因。因此關(guān)于曼月樂治療子宮腺肌癥的同時它所起到的避孕效果及其不良反應(yīng)的發(fā)生還需進行進一步的探討。

綜合本研究及其他類似研究結(jié)果，IUD下移與放置時機、IUD類型、子宮大小、子宮位置等因素均可能相關(guān)。因此，在IUD放置手術(shù)之前要及時了解子宮大小、位置，按照宮腔大小選擇適宜的節(jié)育器，嚴格遵守手術(shù)規(guī)程。尤其是在人工流產(chǎn)手術(shù)同時放置IUD時，更需及時了解IUD在宮腔內(nèi)的位置，并在術(shù)后加強隨訪追蹤，對子宮偏大、月經(jīng)量多等特殊體質(zhì)人群要密切隨訪，增強IUD移位的預(yù)防措施，并開展健康教育，告知其有不適癥狀應(yīng)及時就診，以提高育齡婦女的自我保健意識，避免因IUD下移而引起意外妊娠等不良結(jié)局，從而提高女性生殖健康水平。