安坤，歐孔茂，楊育等，金紅，鄭志強

(貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥學(xué)部， 都勻 558000)

抗菌藥物問世以來，解救了數(shù)以萬計的細菌感染患者。然而抗菌藥物在其他行業(yè)，尤其在醫(yī)療機構(gòu)濫用，導(dǎo)致嚴重的不良反應(yīng)、藥療事件及細菌耐藥性，甚至超級細菌的滋生，故成為全球性的公共衛(wèi)生問題[1]。如氨基糖苷類藥品所致兒童聾啞尤為突出，引起全球醫(yī)藥專家以及各級政府衛(wèi)生行政部門的高度重視。我國2011年至2013年連續(xù)三年發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治方案》[2]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[3]及《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》[4]等，以達到政策層面加強抗菌藥物使用及管理的目標(biāo)。

根據(jù)專項整治等相關(guān)法律法規(guī)，各級醫(yī)院藥學(xué)專家學(xué)者致力于抗菌藥物整治與合理用藥研究：江蘇省某市醫(yī)院實施專項整治后住院患者使用率由60.02%下降至46.54%[5]，廣州市某醫(yī)院實施PDCA即通過計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)循環(huán)理論干預(yù)后，使用強度由46.61DDDs降低至31.30DDDs[6]，武漢市某醫(yī)院執(zhí)行PDCA循環(huán)管理法后I類切口預(yù)防用藥比例由84.50%降至28.60%[7]等。

然而少數(shù)民族醫(yī)療機構(gòu)整治效果未見報道。為此，作者將地處少數(shù)民族地區(qū)某三級綜合醫(yī)院開展抗菌藥物專項整治7年，歷經(jīng)抗菌藥物組織制度建設(shè)、目錄制定、監(jiān)測指標(biāo)、處方(醫(yī)囑)專項點評、信息化建設(shè)等措施的強化整治，數(shù)據(jù)以SPSS20.0軟件統(tǒng)計分析，并與發(fā)達地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)作對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)及上報衛(wèi)健委(原衛(wèi)生部)等相關(guān)數(shù)據(jù)，時間限制于2012年至2018年抗菌藥物數(shù)據(jù)，并以“抗菌藥物專項整治”為關(guān)鍵詞檢索文獻。

1.2 方法

結(jié)合醫(yī)院抗菌藥物分級目錄，對2012年至2018年該院門診、急診和住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、微生物送檢率、I類手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用等監(jiān)測指標(biāo)，應(yīng)用SPSS20.0軟件統(tǒng)計分析連續(xù)7年的數(shù)據(jù)，繪制圖表等得出結(jié)果，同時檢索同級醫(yī)院發(fā)表的相關(guān)文獻作對比探討。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物品種統(tǒng)計

抗菌藥物品種數(shù)從2011年抗菌藥物專項整治初的80種降至50種且2018年度實際應(yīng)用僅39品種，從而達到規(guī)定不超過50種的要求。

2.2 門診、急診和住院患者抗菌藥物使用率統(tǒng)計

2012年至2018年門診、急診和住院患者抗菌藥物使用率分別由13.41%、30.41%及50.13%降至3.33%、22.09%及44.66%(見圖1)。

2.3 住院患者抗菌藥物使用強度統(tǒng)計

住院患者抗菌藥物使用強度由2012年度的42.56DDDs降至2018年度26.55DDDs(見圖2)。

2.4 微生物送檢率統(tǒng)計

接受抗菌藥物治療的住院患者，使用前微生物送檢率自2012年的41.22%升至2018年的43.42%(見圖3)。

2.5 I類手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用統(tǒng)計

I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物由2012年的58.65%降至2018年的11.93%，療程應(yīng)用合理率由2013年的33.33%降至2018年的23.89%，用藥時機合理率由2013年的88.41%提高至2018年97.25%，品種選擇合理率由2013年的63.77%升至2018年的91.15%(見圖4)。

圖1 2012-2018年門診、急診和住院患者抗菌藥物使用率

圖2 2012-2018年住院患者抗菌藥物使用強度

圖3 2012-2018年住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率

2.6 各年度監(jiān)測指標(biāo)變化情況

2012年度至2018年度監(jiān)測指標(biāo)與國家規(guī)定指標(biāo)比較見表1，前五項降幅分別：75.17%、27.36%、10.91%、37.62%、79.66%，但7年均值與規(guī)定指標(biāo)比較，門急診、住院患者抗菌藥物使用率、送檢率指標(biāo)達標(biāo)，其中：門診患者抗菌藥物使用率13.85%，比規(guī)定低6.15%；急診患者抗菌藥物使用率27.33%，比規(guī)定低12.67%；住院患者抗菌藥物使用率46.87%，比規(guī)定低13.13%；住院患者抗菌藥物使用強度42.91DDDs，超過規(guī)定2.91，該指標(biāo)自2017年起已降至規(guī)定比例；I類切口抗菌藥物預(yù)防使用比例均值38.39%，超過規(guī)定比例8.39%，該指標(biāo)于2017年達標(biāo)；用藥時機及品種選擇率未達100%，但該項指標(biāo)逐年提高；微生物送檢率三項指標(biāo)均值超規(guī)定指標(biāo)分別12.01%、30.71%、3.90%。

2.7 本文與文獻數(shù)據(jù)比較

抗菌藥物規(guī)定11項監(jiān)測指標(biāo)，根據(jù)2018年度門診、急診和住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口預(yù)防使用比例、療程、時機及品種選擇合理率、送檢率等數(shù)據(jù)，與參考文獻對比(見表2)。

圖4 2012—2018年I類切口手術(shù)預(yù)防及合理用藥指標(biāo)統(tǒng)計

3 討論

3.1 該院連續(xù)7年抗菌藥物的專項整治

各項監(jiān)測指標(biāo)達到相關(guān)文件規(guī)定，如品種數(shù)由2011年的80種降至2018年的39種；門診、急診和住院患者抗菌藥物使用率從2012年到2018年逐年下降，分別由13.41%、30.41%、50.13%降至3.33%、22.09%、44.66%；住院患者抗菌藥物使用強度逐年下降，2018年同比2012年下降37.62%；微生物送檢率，由2012年至2018年逐年有所上升，僅增加5.34%；I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例由2012年至2018年下降了79.66%；療程應(yīng)用合理率由2013年的33.33%降至2018年的23.89%；用藥時機合理率由2013年的88.41%提高至2018年97.25%；品種選擇合理率由2013年的63.77%升至2018年的91.15%。由此證明各項指標(biāo)取得了較為滿意的效果。

3.2 微生物送檢率

送檢率上升不明顯原因基于送檢培養(yǎng)時間長，且住院抗菌藥物的合理用藥水平提高，相對應(yīng)用該類藥物的病例數(shù)逐年減少所致。

3.3 與文獻比較

該院的各項指標(biāo)如門診、急診和住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口預(yù)防使用比例、療程、時機及品種選擇合理率、送檢率分別是3.33%、22.09%、44.66%、26.55%、11.93%、23.89%、97.25%、91.15%、43.42%、71.55%、93.94%，分別為文獻平均值的25.01%、91.22%、105.14%、75.47%、36.18%、28.53%、99.87%、94.13%、70.18%、111.06%、102.04%，與發(fā)達城市醫(yī)療機構(gòu)對比顯示該院在某些指標(biāo)的“管理與應(yīng)用”中更為規(guī)范。

表1 2012-2018年抗菌藥物各項監(jiān)測指標(biāo)對比

表2 本文與文獻數(shù)據(jù)比較

3.4 加強“管理與使用”的措施

根據(jù)抗菌藥物的法律法規(guī)設(shè)置以院長為組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，明確院長為醫(yī)院管理第一責(zé)任人，科主任作為科室管理第一責(zé)任人；成立管理工作組、處方點評小組及抗菌藥物督察組及特殊使用級抗菌藥物會診小組等；簽訂責(zé)任狀，明確控制指標(biāo)，實行動態(tài)調(diào)整，納入科室績效考核，作為評先評優(yōu)考核指標(biāo)。

醫(yī)院先后四次印發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案》及調(diào)整分級目錄，出臺《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細則(試行)》等規(guī)范文件以及《醫(yī)院各臨床科室抗菌藥物使用強度考核指標(biāo)》等考核文件。

該院積極推動信息化建設(shè)，強化抗菌藥物分級目錄管理，加強采購管理及抗菌藥物專項點評；I類切口病歷全覆蓋點評，熟練掌握I類切口抗菌藥物預(yù)防理論，收集整理臨床科室在I類切口病歷開具使用抗菌藥物易出現(xiàn)的問題，有針對性的與臨床醫(yī)師溝通；參與科室查房、會診、專項點評等工作，臨床藥師發(fā)揮了積極作用[8]，為此，臨床藥師是促進規(guī)范抗菌藥物合理使用的重要組成部分[9]，在醫(yī)囑專項點評及臨床科室使用藥品過程中提供技術(shù)支持。

同時，持續(xù)性堅持抗菌藥物應(yīng)用與管理，出現(xiàn)問題必整改，且處罰并行亦是產(chǎn)生成效不可分割的舉措。

4 結(jié)論

該院建立健全抗菌藥物管理組織、制度、加強培訓(xùn)、科室協(xié)作、發(fā)揮臨床藥師主動性。從嚴專項整治：抗菌藥物(兼顧婦科、兒科用藥)品種及品規(guī)數(shù)數(shù)量最小化。

雖該院地處苗族布依族地區(qū)，曾被認為“邊、窮、老、少”信息不暢，執(zhí)行力差，缺乏監(jiān)管，導(dǎo)致相關(guān)法律法規(guī)落實有難度。本文研究證明其相關(guān)指標(biāo)的控制與發(fā)達城市同級衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的管理應(yīng)用水平相似或略有提高(見表2)。然而，民族地區(qū)無論門診、急診，還是住院患者的少數(shù)民族的病例比較高，與用藥品種、用法用量及療程療效是否與發(fā)達地區(qū)有差異，將另立課題探討。

醫(yī)院建立的抗菌藥物管理的長效機制，實現(xiàn)了科學(xué)化管理[12]；促進臨床合理應(yīng)用水平提高，保障醫(yī)療安全是一項長久而艱巨的任務(wù)[13]。持續(xù)強化整治并保持成效，需行使行政干預(yù)、信息化系統(tǒng)、質(zhì)量管理等，更進一步完善制度以及發(fā)揮臨床藥師的杠桿作用等手段，對抗菌藥物的品種遴選、采購、應(yīng)用、耐藥監(jiān)測等實行全面質(zhì)量管理。

雖然抗菌藥物的應(yīng)用與管理工作取得一定成效，但合理用藥只有起點，仍需醫(yī)藥工作者相互配合，才能達到該類藥物在臨床“安全、有效、經(jīng)濟”的應(yīng)用與管理。