趙德軍，田興華

(清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院， 清鎮(zhèn) 551400)

多重耐藥菌(MDRO)是指對(duì)臨床常用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。近年來，隨著抗菌藥物的大量應(yīng)用，病原菌耐藥現(xiàn)狀日益嚴(yán)重，MDRO引起的感染逐年增多，給臨床抗菌感染治療及醫(yī)院感染控制工作帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1-3]。本研究通過對(duì)某醫(yī)院2017年MDRO感染情況進(jìn)行分析，旨在掌握該醫(yī)院MDRO感染現(xiàn)狀，為臨床合理使用抗菌藥物和及時(shí)采取針對(duì)性的防控措施提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取某醫(yī)院2017年1月1日～12月31日臨床標(biāo)本中分離所得的MDRO為研究對(duì)象，同一患者多次送檢分離出的同種MDRO只計(jì)第一株。

1.2 病原菌的分離鑒定及藥敏試驗(yàn)

檢驗(yàn)科微生物室負(fù)責(zé)各種臨床標(biāo)本中病原菌的分離培養(yǎng)及鑒定，所有臨床標(biāo)本均按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)的要求進(jìn)行分離培養(yǎng)，在確定病原菌后采用法國梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK 2 Compact細(xì)菌鑒定儀及配套的鑒定卡、藥敏卡進(jìn)行病原菌的鑒定及藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果判斷按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)2017年標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3 MDRO的判定

根據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識(shí)》[4]所定義的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所分離的病原菌進(jìn)行MDRO的判定，該醫(yī)院所納入重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的目標(biāo)菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯腸桿菌(CRE)、多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)及多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDR-AB)。

1.4 方法

檢驗(yàn)科微生物室分離出MDRO后，以“危急值”管理形式及時(shí)告知相應(yīng)的臨床科室及院感科，并認(rèn)真填寫多重耐藥菌登記表。研究采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)所分離出MDRO感染的病原菌種類、病區(qū)來源、標(biāo)本構(gòu)成情況及對(duì)抗菌藥物的耐藥率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 MDRO感染的檢出情況

2017年該醫(yī)院共分離出病原菌1596株，其中MDRO 88株，MDRO檢出率為5.5%。MDRO以MDR-AB最為多見，其次是MRSA及MDR-PA，未檢出VRE，結(jié)果見表1。88株MDRO中，有11株(12.5%)來源于醫(yī)院感染病例(MDR-AB 5株，MRSA 3株，MDR-PA 2株，CRE 1株)，未出現(xiàn)MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)流行情況。

2.2 MDRO感染的標(biāo)本來源

MDRO感染的標(biāo)本主要來源于痰液和分泌物標(biāo)本，分別占52.3%、34.1%，結(jié)果見表2。

2.3 MDRO感染的病區(qū)分布

MDRO感染多見于ICU、神經(jīng)外科和普通外科病區(qū)，構(gòu)成比分別為30.7%、18.2%、12.5%，結(jié)果見表3。

2.4 MDRO對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

MDRO對(duì)常用抗菌藥物耐藥嚴(yán)重，革蘭陰性桿菌對(duì)阿米卡星耐藥率相對(duì)較低，對(duì)其他抗菌藥物高度耐藥；MRSA對(duì)萬古霉素、替加環(huán)素和利奈唑胺100.0%敏感，對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素等多種抗菌藥物的耐藥率＞80.0%，結(jié)果見表4。

3 討論

MDRO感染具有復(fù)雜性、難治性等特點(diǎn)，增加了患者的住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于抗菌藥物在臨床的廣泛使用，臨床標(biāo)本中MDRO的分離率和耐藥性呈逐年上升趨勢(shì)，引起了醫(yī)療界的廣泛關(guān)注[5]。及時(shí)了解MDRO感染現(xiàn)狀，合理使用抗菌藥物治療，并采取有針對(duì)性的防控措施，對(duì)減少M(fèi)DRO感染及在醫(yī)院的傳播和流行具有重要意義。我國常見的多重耐藥菌有MRSA、產(chǎn)ESBLs腸桿菌(主要是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌)、MDR-PA、MDR-AB、CRE及多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等，當(dāng)前產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染現(xiàn)象非常普遍，故本研究未將其作為目標(biāo)菌納入統(tǒng)計(jì)。研究資料顯示，2017年該醫(yī)院MDRO檢出率為5.5%，MDRO感染以MDR-AB最為多見，MRSA及MDR-PA位居其次，未檢出VRE。在所檢出的MDRO中，有12.5%菌株來源于醫(yī)院感染，提示臨床需要切實(shí)做好MDRO感染患者的隔離工作，防止醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。

表1 2017年某醫(yī)院MDRO構(gòu)成情況

表2 2017年某醫(yī)院MDRO感染的標(biāo)本來源

表3 2017年某醫(yī)院MDRO感染的病區(qū)分布

MDRO感染的標(biāo)本來源中，痰液占52.3%，表明該醫(yī)院MDRO主要引起下呼道感染，與國內(nèi)研究結(jié)果[6-8]相一致。下呼吸道感染是臨床的常見病、多發(fā)病，痰培養(yǎng)在下呼吸道感染的診斷和治療中占據(jù)重要位置，是臨床診斷及合理使用抗菌藥物治療的重要參考依據(jù)。但是，人體口腔及咽喉部位寄居有大量正常菌群，容易對(duì)標(biāo)本造成污染，從而影響到檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性，臨床意義比較有限。因而，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室要對(duì)標(biāo)本進(jìn)行嚴(yán)格篩選，以保證培養(yǎng)結(jié)果的有效性。纖支鏡刷檢物和肺泡灌洗液取材能有效地避免正常菌群的污染，有利于病原菌的檢出，結(jié)果相對(duì)可靠，具有較高的實(shí)用價(jià)值[9]。

表4 2017年某醫(yī)院感染MDRO對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

感染的病區(qū)分布顯示，MDRO感染分布廣泛，以ICU、神經(jīng)外科和普通外科患者最為多見，分別占30.7%、18.2%、12.5%?？赡苁怯捎谝陨喜^(qū)患者病情多比較嚴(yán)重，住院時(shí)間長，接受機(jī)械通氣、動(dòng)靜脈插管等侵入性操作頻繁，免疫功能低下，因此MDRO感染的概率高；其次，患者病情復(fù)雜，感染嚴(yán)重，抗菌藥物應(yīng)用起點(diǎn)高，長期大量的使用各種廣譜抗菌藥物治療也容易篩選出MDRO[10-12]。

藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，MDRO對(duì)臨床常用抗菌藥物呈現(xiàn)高度耐藥，尤其以MDR-AB耐藥情況較為突出，除阿米卡星外，MDR-AB對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均高于65.0%。作為MDRO中的首位病原菌，MDR-AB的治療給臨床帶來了諸多困惑[13]。全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)收集的資料[14]表明，MDR-AB的分離率、感染率及耐藥性均呈上升趨勢(shì)，成為全球抗感染領(lǐng)域面臨的嚴(yán)重挑戰(zhàn)。對(duì)于MDR-AB感染的治療，中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家建議采取聯(lián)合用藥的方案，可選用含酶抑制劑的復(fù)合藥物(如頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦)聯(lián)合氨基糖苷類(阿米卡星)或氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星)抗菌藥物來進(jìn)行治療[15]。MDR-PA對(duì)阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星和頭孢他啶的耐藥率相對(duì)較低，可根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用。MRSA也是臨床治療及醫(yī)院感染控制的一個(gè)難點(diǎn)，青霉素類、喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類等多種抗菌藥物的耐藥率在60.0%以上，萬古霉素、替加環(huán)素和利奈唑胺是治療的有效藥物，但臨床切不可濫用，以防止耐藥菌株的產(chǎn)生。CRKP和CRE對(duì)多數(shù)常用抗菌藥物同樣呈現(xiàn)出高度耐藥，但CRKP對(duì)頭孢吡肟、頭孢他啶顯示有20.0%敏感率，CRE對(duì)頭孢吡肟、頭孢他啶顯示有40.0%敏感率與文獻(xiàn)[16]報(bào)道有所差異，可能與調(diào)查資料中菌株數(shù)量較少有關(guān)，后續(xù)還需要更長時(shí)間、更多菌株的監(jiān)測(cè)對(duì)結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。

綜上所述，MDRO感染問題已經(jīng)成為全球面臨的一個(gè)公共衛(wèi)生問題。結(jié)合該醫(yī)院MDRO感染情況，需要做好以下防范措施：(1)規(guī)范臨床標(biāo)本的正確采集與送檢，提高標(biāo)本送檢的積極性；(2)加強(qiáng)抗菌藥物使用的管理，根據(jù)藥敏結(jié)果謹(jǐn)慎選擇抗菌藥物，實(shí)現(xiàn)抗菌感染的精準(zhǔn)治療；(3)主動(dòng)對(duì)MDRO感染的重點(diǎn)病區(qū)、高危人群進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；(4)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員MDRO感染知識(shí)的培訓(xùn)，提高防護(hù)意識(shí)；(5)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度及控制侵入性操作指征，切實(shí)遵守?zé)o菌操作規(guī)程；(6)制訂針對(duì)MDRO感染的防控制度和消毒隔離措施，避免MDRO院內(nèi)交叉感染及爆發(fā)流行。