杜娟，張燦梅，蒙健偉

(大理州人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南 大理 671000)

肺炎鏈球菌寄居在人上呼吸道，是大葉性肺炎、支氣管肺炎的病原菌，還可引起中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、腦膜炎和菌血癥[1]。為了解其臨床分布特征及對(duì)常用抗菌藥物的耐藥現(xiàn)狀，我們收集了236株臨床分離的肺炎鏈球菌作分析。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源

2016年11月～2018年12月期間我院臨床標(biāo)本中分離到的肺炎鏈球菌，去除同一患者在同一部位重復(fù)分離的菌株后收集到236株。

1.2 儀器與試劑

Vitek 2 Compact 型細(xì)菌鑒定藥敏分析儀及配套的GP鑒定卡、ATB STREP 5藥敏條均為法國(guó)梅里埃公司產(chǎn)品。奧普托欣紙片及抗菌藥物紙片為英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品，血平板及巧克力平板為鄭州安圖生物公司產(chǎn)品。質(zhì)控菌株肺炎鏈球菌ATCC49619由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版[2]的要求進(jìn)行細(xì)菌的分離培養(yǎng)及鑒定。臨床送檢標(biāo)本在0.5h內(nèi)接種于血平板、巧克力平板，置5%CO2培養(yǎng)箱內(nèi)孵育18～24h，然后從血平板挑選可疑菌落做革蘭染色，如鏡下為革蘭陽(yáng)性短鏈球菌形態(tài)，則繼續(xù)做觸酶試驗(yàn)及奧普托欣敏感試驗(yàn)，再用Vitek 2 Compact 型細(xì)菌鑒定藥敏分析儀作GP卡的鑒定，鑒定符合肺炎鏈球菌的菌株用ATB STREP 5藥敏條進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。對(duì)于紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑及奎奴普丁/達(dá)福普汀等5種藥物，由于藥敏條濃度梯度孔位設(shè)計(jì)不足，不能判定中介或耐藥的結(jié)果，所以同時(shí)進(jìn)行這5種藥物的紙片擴(kuò)散法藥敏試驗(yàn)，與ATB STREP 5的藥敏試驗(yàn)結(jié)果聯(lián)合判定。按照2017年版CLSI的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥敏結(jié)果判讀。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET5.6統(tǒng)計(jì)軟件完成。組間耐藥率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來(lái)源

腦脊液2株(0.8%)，其余234株主要來(lái)自痰液標(biāo)本193株(81.8%)，其余依次為肺泡灌洗液17株(7.2%)，眼角膜組織10株(4.2%)，眼耳分泌物7株(3.0%)，血液5株(2.1%)及胸腔積液2株(0.8%)。

2.2 科室及性別年齡分布

呼吸內(nèi)科97株(41.1%)、兒科37株(15.7%)、干療科26株(11.0%)、神經(jīng)內(nèi)科12株(5.1%)、感染科11株(4.7%)、眼科10株(4.2%)、心胸外科9株(3.8%)、腫瘤科8株(3.4%)、消化科6株(2.5%)、其它科(包括門診、呼吸ICU、內(nèi)分泌科、急診科、ICU、耳鼻喉科及心內(nèi)科)20株(8.5%)。男性171株，女性65株。年齡14歲及以下的40株，15歲至50歲的58株，50歲以上的138株。

2.3 藥敏結(jié)果

234株非腦膜炎分離株對(duì)青霉素、頭孢噻肟、左旋氧氟沙星、氯霉素及奎奴普丁/達(dá)福普汀高度敏感，未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的菌株，對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑、克林霉素、紅霉素及四環(huán)素耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重。兒童組與成人組各抗菌藥物耐藥率相互比較，頭孢噻肟的耐藥率兒童組高于成人組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其它抗菌藥物差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳細(xì)結(jié)果如表1所示。兩株腦膜炎分離株對(duì)抗菌藥物的耐藥情況為：對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑、克林霉素和紅霉素均耐藥，對(duì)青霉素和四環(huán)素各有一株耐藥，對(duì)頭孢噻肟、左旋氧氟沙星、萬(wàn)古霉素、氯霉素和奎奴普丁/達(dá)福普汀均敏感。

3 討論

肺炎鏈球菌通常定植于上呼吸道，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，常侵入下呼吸道引起感染，是社區(qū)獲得性肺炎的重要病原菌，還可引起中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、腦膜炎和菌血癥。結(jié)果分析顯示肺炎鏈球菌主要分離自下呼吸道標(biāo)本，其次是眼部標(biāo)本，因眼部通過(guò)鼻淚管與鼻部相通，所以也會(huì)引起眼部的感染。病區(qū)主要分布在呼吸內(nèi)科及兒科病房，此類病房中主要是老年及兒童患者，且此類人群免疫力較低下，因而易引起肺炎鏈球菌的感染。文獻(xiàn)亦有報(bào)道肺炎鏈球菌主要感染老年和兒童患者[3-4]。

結(jié)果顯示肺炎鏈球菌非腦膜炎分離株對(duì)青霉素敏感率為92.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道接近[3]，因其較高的敏感性、較少的毒副作用及低廉的價(jià)格，應(yīng)作為治療首選藥物。在2017年版的CLSI標(biāo)準(zhǔn)中已注明：對(duì)于青霉素MIC值≤2μg/mL的非腦膜炎感染分離株的治療，青霉素靜脈給藥劑量對(duì)于腎功能正常的成人至少為200萬(wàn)單位/4h(每日1200萬(wàn)單位)，對(duì)于青霉素MIC值為4μg/mL的中介株，需要的給藥劑量達(dá)每日1800-2400萬(wàn)單位。青霉素MIC值≤0.06μg/mL時(shí)可用于治療腦膜炎，則要求靜脈最大劑量給藥(如對(duì)于腎功能正常成人至少每4h300萬(wàn)單位)。因此臨床上如選擇青霉素時(shí)，給藥需按要求的劑量和頻次，才能達(dá)到最佳療效。另外，肺炎鏈球菌對(duì)頭孢噻肟、左旋氧氟沙星、氯霉素及奎奴普丁/達(dá)福普汀保持較高的敏感性，對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥率為零，這些藥物因毒副作用或價(jià)格較昂貴，都不適于作為首選藥物。

表1 肺炎鏈球菌非腦膜炎分離株的藥敏結(jié)果(%)

肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素、四環(huán)素和復(fù)方磺胺甲噁唑高度耐藥，這與文獻(xiàn)報(bào)道相似[3,5]。研究認(rèn)為其對(duì)紅霉素高水平耐藥與ermB基因有關(guān)，低水平耐藥與mefA基因有關(guān)[6]。這些藥物已不適于經(jīng)驗(yàn)性用藥。兒童組頭孢噻肟耐藥率高于成人組，可能與本院兒科頭孢菌素類藥物使用較多有關(guān)。

本研究中腦膜炎分離株僅有兩株，其中一株對(duì)青霉素耐藥。文獻(xiàn)報(bào)道[7]腦膜炎分離株對(duì)青霉素多為不敏感。此次結(jié)果菌株數(shù)太少，有待收集更多菌株進(jìn)一步研究。