謝 科，朱國棟

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061；2.西安電力中心醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710032)

胃重復(fù)囊腫是消化道重復(fù)畸形之一，是一種少見的先天性疾病，多在新生兒和小兒時(shí)期發(fā)病，成人發(fā)病罕見，占消化道重復(fù)畸形的4%[1]。由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)，臨床多以左側(cè)腎上腺區(qū)囊性占位病變收治，由于其癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果缺乏特異性，術(shù)前誤診率高。交大一附院近期收治了1例胃重復(fù)囊腫患者，術(shù)前誤診為左側(cè)腎上腺囊腫，現(xiàn)將其診治經(jīng)過報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者男，35歲，因“查體發(fā)現(xiàn)左腎上腺占位20余天”之主訴入院?；颊邿o自覺癥狀，既往史：30年前因“幽門狹窄”行手術(shù)治療(具體過程不詳)，余無特殊。查體無陽性體征。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤標(biāo)志物、腎上腺相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查均正常，血常規(guī)、肝腎功等常規(guī)生化檢查未見明顯異常。B超檢查提示左側(cè)腎上腺區(qū)探及一大小約57 mm×43 mm的卵形實(shí)性等回聲團(tuán)塊，界限清，內(nèi)回聲尚均勻。腎上腺薄層增強(qiáng)CT提示：左側(cè)腎上腺外支見一類圓形低密度影，邊緣光滑，界線清楚，大小約60 mm×54 mm×49 mm，增強(qiáng)掃描后病灶周邊輕度強(qiáng)化。影像學(xué)診斷為左腎上腺區(qū)囊性占位，考慮囊腫可能性大(圖1A、B)。

患者術(shù)前診斷為左腎上腺囊腫，完善術(shù)前準(zhǔn)備后于全麻下行后腹腔鏡下左側(cè)腎上腺囊腫切除術(shù)。術(shù)中患者取側(cè)臥位，常規(guī)建立腹腔鏡三孔通道，經(jīng)腹膜后入路進(jìn)入后腹腔，于左腎上腺區(qū)未見囊性腫物，可見左側(cè)正常的腎上腺組織，表面光滑無結(jié)節(jié)。遂于術(shù)中請普外科醫(yī)師會(huì)診，考慮該囊腫可能位于腹腔內(nèi)，遂小心打開脾臟下緣的側(cè)腹膜，清晰顯露脾臟后，于脾臟深面偏上方探查，可見腹腔內(nèi)一直徑約60 mm的囊性腫物，囊壁呈灰紅色，表面可見血管紋理，緊貼囊壁游離囊腫，采用超聲刀打開囊壁后，吸出墨綠色渾濁內(nèi)容物，量約150 mL，遂繼續(xù)沿囊壁外表面游離，可見囊壁基底部與胃底部鄰接，進(jìn)一步顯露囊壁基底部，見其與胃底并不相通。遂超聲刀切除菲薄的囊壁組織，再次探查胃底部結(jié)構(gòu)完整，未見瘺口。探查見術(shù)野內(nèi)無胃內(nèi)容物溢出，無活動(dòng)性出血，局部置放引流管，用標(biāo)本袋將囊腫裝袋后完整取出。術(shù)后經(jīng)胃腸減壓，預(yù)防感染、補(bǔ)液、對癥治療，恢復(fù)良好，痊愈出院。術(shù)后病理見囊壁樣組織，面積50 mm×40 mm，壁厚1～4 mm，局部區(qū)可見小隆起。免疫組化檢測結(jié)果示：CD68(+) CD138(部分+)、CK(-)、EMA(-)、Ki-67(+10%)，病理診斷為：腹腔內(nèi)胃底旁囊壁組織，內(nèi)壁局部被覆鱗狀上皮及胃體黏膜，下方可見平滑肌組織伴局部出血，組織細(xì)胞增生，肉芽腫形成(圖1C)。出院后隨訪2月，無明顯異常。

圖1 患者上腹部增強(qiáng)CT及病理鏡下觀

A、B：上腹部水平位、冠狀位增強(qiáng)CT(可見左側(cè)腎上腺區(qū)一枚大小約60 mm×54 mm×49 mm的囊腫，囊壁未見明顯強(qiáng)化)；C：切除囊壁的染色切片(HE，×100)(鏡下可見腹腔內(nèi)胃底旁囊壁組織，內(nèi)壁局部被覆鱗狀上皮及胃體黏膜，下方可見平滑肌組織伴局部出血，組織細(xì)胞增生，肉芽腫形成)。

2 討 論

胃重復(fù)囊腫是消化道重復(fù)畸形之一，臨床上根據(jù)囊腫是否與消化道管腔相通，在形態(tài)學(xué)上可分為管狀畸形和囊狀畸形。囊腫與管腔相通時(shí)，稱為消化道重復(fù)管型；囊腫與消化道管腔不相通時(shí)，稱消化道重復(fù)囊腫。約80%的胃重復(fù)畸形表現(xiàn)為囊腫形式[1]。本例患者除胃重復(fù)囊腫以外均未見其他先天性異常，胃重復(fù)囊腫80%附著于胃大彎側(cè)，其內(nèi)容物為灰白色黏液，繼發(fā)感染時(shí)則變得稠厚如“米湯樣”。病灶可位于胃壁5層結(jié)構(gòu)中任意一層。其中，黏膜下層多見，常表現(xiàn)為突出于胃腔之腫物；而漿膜層病變則多呈現(xiàn)胃腔外的囊性腫物，并與周圍臟器粘連、關(guān)系密切[2]。本例患者囊壁基底部與胃底部鄰接，囊壁呈白色，表面可見血管紋理，其內(nèi)容物為墨綠色渾濁物。向胃腔外呈囊性生長，且內(nèi)襯胃黏膜[2]。本例患者臨床癥狀無特異性。因胃重囊腫臨床罕見，臨床癥狀不典型，術(shù)前確診較困難，本文報(bào)告的這一病例就將胃囊腫誤診為左側(cè)腎上腺囊腫，術(shù)中證實(shí)囊腫與胃鄰接，但并不與胃腔相通。

腎上腺囊腫及腹腔內(nèi)囊腫的術(shù)前鑒別診斷主要依賴于影像學(xué)。內(nèi)鏡超聲、CT、MRI有助于判斷病變部位、病變性質(zhì)及與周圍臟器的毗鄰關(guān)系，有助于判斷囊腫來源。對于影像學(xué)診斷困難的囊腫，必要時(shí)可行穿刺檢查。內(nèi)鏡超聲對胃重復(fù)囊腫的臨床診斷很有價(jià)值[4]。本例術(shù)前影像學(xué)無特異表現(xiàn)，診斷及鑒別診斷困難，周圍毗鄰復(fù)雜，難以行穿刺檢查，術(shù)前診斷為腎上腺囊腫，確診為胃重復(fù)囊腫仍依賴于術(shù)后切除組織病理學(xué)檢查。

綜上所述，因該病臨床罕見，成人病例更少；臨床癥狀不典型，CT 缺乏特征性改變，表現(xiàn)為光滑的厚壁囊性病變，造成了胃重復(fù)囊腫臨床診斷困難。手術(shù)切除是主要治療方法，術(shù)前應(yīng)借助影像學(xué)檢查判斷囊腫與周圍臟器的關(guān)系，必要時(shí)使用內(nèi)鏡超聲鑒別診斷。術(shù)中應(yīng)完整切除囊腫并保護(hù)消化系統(tǒng)臟器及功能，術(shù)后切除組織病理檢查為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后需定期隨訪，監(jiān)測囊腫復(fù)發(fā)[5-6]。