范登信

(安徽省兒童醫(yī)院泌尿外科，安徽合肥 230051)

單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single site surgery，LESS)利用臍部自身皺褶的形態(tài)特點(diǎn)，術(shù)后腹壁基本無可見的切口瘢痕。小兒由于其體徑短、組織層次薄弱、器官小，非常適合單孔腹腔鏡手術(shù)的操作[1]。據(jù)國內(nèi)外的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，臍部切口多需要2～3 cm，小兒的臍孔一般較小，多數(shù)很難完全掩蓋切口痕跡[2-4]。為了規(guī)范化發(fā)展，作者將LESS分為3類：標(biāo)準(zhǔn)通道(1.5～2 cm)、微通道(1～1.5 cm)、超微通道(0.5～1 cm)，提出了超微通道單孔腹腔鏡技術(shù)(Micro-LESS)這一概念。標(biāo)準(zhǔn)通道單孔腹腔鏡手術(shù)主要應(yīng)用于毀損性手術(shù)和初學(xué)者，微通道、超微通道單孔腹腔鏡手術(shù)則主要應(yīng)用于重建手術(shù)和操作技術(shù)熟練者。

小兒輸尿管末端梗阻常見原因?yàn)楠M窄、瓣膜、遠(yuǎn)端動(dòng)力障礙、囊腫等，如果有反復(fù)發(fā)作癥狀、腎盂輸尿管進(jìn)行性擴(kuò)張、腎功能進(jìn)行性損害、合并結(jié)石等情況，則需要進(jìn)行干預(yù)[5-7]。既往開放Cohen法輸尿管膀胱再植一直是治療小兒輸尿管末端梗阻的經(jīng)典方法，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，氣膀胱Cohen法輸尿管膀胱再植，腹腔鏡膀胱外途徑輸尿管再植(Lich-Gregoir法)逐漸廣泛應(yīng)用起來，但單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于小兒輸尿管再植目前尚未見文獻(xiàn)報(bào)道[8]。作者自2017年以來采用超微通道單孔腹腔鏡膀胱外輸尿管再植術(shù)(Micro-LESS-L-G)處理小兒輸尿管末端梗阻，取得了很好的治療效果和美容效果，現(xiàn)予以總結(jié)、介紹，以期廣泛推廣。

1 超微通道單孔腹腔鏡膀胱外輸尿管再植術(shù)(Micro-LESS-L-G)的手術(shù)方法

全麻生效后，仰臥位，臀部墊高，常規(guī)消毒鋪巾，植入導(dǎo)尿管。取臍皺褶內(nèi)切口約1 cm，切開皮下組織后稍向下潛行，于兩臍動(dòng)脈間鈍性分離進(jìn)入腹腔，擴(kuò)大切口約容納食指尖大小，臍環(huán)較小者需向兩側(cè)稍切開以擴(kuò)大切口。植入自制手套Port(內(nèi)環(huán)3 cm并系牽引線，外環(huán)9 cm，6號(hào)半手套，3個(gè)5 mm戳卡)，建立氣腹，CO2氣腹壓6～13 mmHg，取頭低足高位，術(shù)者位于患兒頭部操作，扶鏡手位于左側(cè)。

左手3 mm分離鉗(長度330 mm)，右手超聲刀，經(jīng)Port植入腹腔后左右交叉操作。觀察擴(kuò)張的輸尿管，于近膀胱處切開后腹膜，將輸尿管向膀胱開口處游離，推開輸精管或子宮動(dòng)脈，暴露梗阻段，超聲刀切斷之，殘端4-0可吸收線縫扎，修剪斷端。經(jīng)導(dǎo)尿管注入生理鹽水充盈膀胱，2-0帶針慕絲線經(jīng)腹壁穿入腹腔，將患側(cè)膀胱懸吊于腹壁。于患側(cè)膀胱原輸尿管開口上方(跨過輸精管或子宮動(dòng)脈)1～2 cm處斜向外側(cè)做一長約3～5 cm切口，以超聲刀切開膀胱肌層，而后沿膨出的膀胱黏膜表面將肌層向兩側(cè)鈍性分離，寬約2 cm。于膨出的膀胱黏膜最低位切開，觀察輸尿管正位后，用5-0可吸收線將其斷端于膀胱黏膜開口吻合，后壁吻合后，將D-J管經(jīng)吸引器鞘管自Port植入輸尿管上達(dá)腎臟，遠(yuǎn)端納入膀胱，再吻合前壁。而后用4-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱肌層，將輸尿管包埋在黏膜下隧道內(nèi)約3 cm長，穿出的輸尿管與膀胱肌層固定。去除牽引線，吸引盆腔液體。牽拉內(nèi)環(huán)牽引線取出手套Port，自切口留置盆腔引流管。逐層關(guān)閉切口。見圖1。

圖1 標(biāo)準(zhǔn)器械超微通道單孔腹腔鏡輸尿管再植術(shù)

A：操作器械和手套Port的制備；B：臍部超微通道切口的建立；C：交叉操作外部情況；D：膀胱肌層切開、膀胱黏膜外隧道的建立；E：輸尿管管口膀胱黏膜吻合，交叉打結(jié)；F：經(jīng)吸引器鞘管置入D-J管；G：關(guān)閉膀胱肌層隧道后外觀；H：術(shù)畢臍部外觀。

2 超微通道單孔腹腔鏡膀胱外輸尿管再植術(shù)(Micro-LESS-L-G)的體會(huì)與要點(diǎn)

2.1 患者的選擇體重指數(shù)(body mass index,BMI)超過29 kg/m2的患者，行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)就會(huì)比較困難，多數(shù)會(huì)采用開放手術(shù)。我們采用超微通道單孔腹腔鏡技術(shù)行輸尿管再植的患兒，考慮到盆腔重建手術(shù)的器械操作臂會(huì)比較長，體重指數(shù)較大的患兒施術(shù)時(shí)操作的靈活性、精準(zhǔn)性和有效性會(huì)明顯下降，所以BMI為16 kg/m2的患者較合適，當(dāng)然技法嫻熟后可以適當(dāng)放寬患者要求。

2.2 器械的選擇為了緩解超微通道狹小的進(jìn)出路徑帶來的器械內(nèi)外部的碰撞問題，一般選擇直徑3 mm、長度330 mm的器械，能量設(shè)備可以用3 mm的電凝鉤，但其可操作性不如超聲刀好。攝像鏡頭可以用3 mm的，但其剛性不足易損壞，推薦5 mm鏡頭。

2.3 通道器的選擇自制手套單孔通道Port廉價(jià)易得，靈活性較好，推薦使用，當(dāng)然一些商用的單孔通道器很好，只是價(jià)格偏高。制作手套Port時(shí)，建議采用最小的手套，同時(shí)置入通道Port時(shí)要注意辨認(rèn)操作方向，避免扭轉(zhuǎn)，這樣制作的Port其進(jìn)入腹腔的通道皺褶會(huì)少些，增加了通道空間，減少了器械與通道的摩擦。通道器內(nèi)環(huán)要留置牽引線便于術(shù)后取出通道裝置。

2.4 切口的選擇和建立小兒的臍孔直徑一般較小，常規(guī)的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)有時(shí)切口掩蓋的不完全，影響了美觀，結(jié)合小兒的特點(diǎn)我們采用超微通道技術(shù)，將0.5～1 cm的切口完全隱藏在臍部皺褶內(nèi)。術(shù)中根據(jù)臍皺褶的長度盡量將切口大小接近1 cm，這樣會(huì)增加通道容量而又不破壞臍部美感。有時(shí)臍皺褶會(huì)較接近臍中部，所以切開皮下時(shí)要向下潛行到近臍環(huán)處，這樣可以避開先天的臍瘢痕，便于操作和術(shù)后愈合。較瘦的患兒通道可以在兩臍動(dòng)脈間鈍性分離進(jìn)腹，稍作通道擴(kuò)張后就能很好操作。

2.5 術(shù)中注意事項(xiàng)輸尿管再植術(shù)是否需要裁剪輸尿管，這一點(diǎn)眾說紛紜。作者體會(huì)一般不作裁剪，輸尿管直徑超過1 cm時(shí)可以適當(dāng)裁剪，但這個(gè)輸尿管直徑是解除梗阻后得到的。Lich-Gregoir法輸尿管有時(shí)會(huì)有短期的排尿困難，特別是雙側(cè)低齡患兒更易出現(xiàn)[9]。患兒沒有特殊情況時(shí)年齡建議1周歲左右，建立膀胱肌層隧道時(shí)，方向斜向后外側(cè)，長度3～5 cm(保障3 cm左右的肌層包埋長度)，利用超聲刀時(shí)少切多分，減少對(duì)膀胱后壁神經(jīng)的損傷。1例8個(gè)月的患兒雙側(cè)下段梗阻，反復(fù)尿路感染，施術(shù)2周后出現(xiàn)排尿費(fèi)力，1個(gè)月后自行緩解。術(shù)中D-J管一般經(jīng)吸引器鞘管自Port植入輸尿管，如果輸尿管迂曲明顯較難放置時(shí)可以經(jīng)尿道植入膀胱，再經(jīng)吻合口在分離鉗輔助下操作，多能順利完成。當(dāng)然如果下段輸尿管迂曲擴(kuò)張較甚，可以適當(dāng)游離去除，必要時(shí)裁剪。

2.6 交叉操作技術(shù)的應(yīng)用單孔腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)挑戰(zhàn)主要是器械碰撞和失三角操作，Micro-LESS則更突出，解決問題的策略要在切口、器械、技法上做文章。切口超過2 cm時(shí)操作感受和效率同標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)沒什么差異，但嚴(yán)重影響了美容效果，這個(gè)和單孔腹腔鏡手術(shù)的美好初衷是相悖的。采用預(yù)彎曲或可彎曲器械會(huì)部分緩解以上問題，但其靈活性稍差，學(xué)習(xí)曲線長，花費(fèi)高，不利推廣。而且這類器械只有5 mm，要求通道切口至少1 cm左右，有時(shí)切口掩蓋得不好。Micro-LESS采用3 mm標(biāo)準(zhǔn)器械經(jīng)過臍部0.5～1 cm的狹小通道，左右交叉操作，解決了器械碰撞問題，恢復(fù)了操作空間、角度，降低了操作難度，提高了效率，保障了完美的術(shù)后效果。作者體會(huì)是在交叉打結(jié)時(shí)，張開鉗齒，配合尾部的轉(zhuǎn)輪，這樣標(biāo)準(zhǔn)器械就具備了可彎曲器械的特性，恢復(fù)了操作三角關(guān)系，同時(shí)又符合我們使用標(biāo)準(zhǔn)器械的習(xí)慣，輕松完成打結(jié)任務(wù)。

3 結(jié)束語

目前單孔腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)在外科領(lǐng)域得到一些醫(yī)生的認(rèn)可并實(shí)踐，由于其難度較之前的傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)大為增加，因此往往一開始的推廣會(huì)受到諸多阻力，但是評(píng)定一項(xiàng)技術(shù)是否有前途一定不是以醫(yī)生難度作為唯一標(biāo)準(zhǔn)的，只要可以給患者帶來好處，受患者喜歡的，就一定可以通過不斷磨礪、克服困難而逐漸得到發(fā)展。Micro-LESS經(jīng)臨床驗(yàn)證，安全、有效、可行，微創(chuàng)唯美，值得推薦。

附手術(shù)光盤：標(biāo)準(zhǔn)器械超微通道單孔腹腔鏡輸尿管再植術(shù)。