何建陽 楊 征 祝洋洋 朱紅霞

（衢州市人民醫(yī)院 衢州 324000）

醫(yī)療費(fèi)用控制是個世界性難題，其不合理增長已經(jīng)成為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和構(gòu)建和諧社會必須面對和亟待解決的問題。2017年6月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）提出，要全面推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，減少按項(xiàng)目付費(fèi)比例，并選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)[1]。2018年1月，DRGs付費(fèi)在衢州試運(yùn)行。本研究以衢州市某三甲醫(yī)院為例，分析了衢州市DRGs付費(fèi)改革試點(diǎn)的主要做法、取得成效和存在問題，以期為其他地區(qū)探索和實(shí)施DRGs付費(fèi)方式改革提供借鑒和參考。

1 資料與方法

本研究出院病例入組情況資料取自衢州市某三甲醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)保DRGs付費(fèi)系統(tǒng)的病例，其中2018年出院病例39000例，歷史（2015年、2016年）病例68846例（因2017年在測算歷史DRGs數(shù)據(jù)，故醫(yī)保DRGs付費(fèi)系統(tǒng)中缺失2017年病人數(shù)據(jù)）。2018年醫(yī)保試行DRGs付費(fèi)，2015年、2016年醫(yī)保實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，將兩者進(jìn)行比較。本研究控制醫(yī)療費(fèi)用增長情況的資料，取自衢州市某三甲醫(yī)院2017年、2018年住院醫(yī)保病人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及人次，并進(jìn)行對比。同時，通過專家座談和病例抽查，全面調(diào)查衢州市DRGs付費(fèi)試點(diǎn)過程中疾病分組、配套制度建設(shè)、醫(yī)保管理等方面存在的問題。

2 衢州醫(yī)保試行DRGs付費(fèi)的主要做法

2.1 確定支付總額

在DRGs支付方式下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照某種測算規(guī)則（如歷史數(shù)據(jù)）確定全市所有住院的年度醫(yī)保基金支付總額度，而全市住院費(fèi)用支付總額控制在年度基金支出預(yù)算的85%左右。

2.2 確定疾病病組及病組點(diǎn)數(shù)

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過大數(shù)據(jù)，分析論證全市范圍內(nèi)126家有住院醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2015-2016年兩年的539068份住院病案數(shù)據(jù)，按照一定的規(guī)則建立了衢州市本地化的DRGs分組器（即疾病歸類和分組辦法），將診斷治療的數(shù)千種疾病歸為628個病組，每個病組包含了若干種符合國家疾病編碼的疾病診斷名稱。

2.3 測算每個點(diǎn)數(shù)的費(fèi)用

根據(jù)全市所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（上述126家）住院患者發(fā)生的點(diǎn)數(shù)，測算出全市當(dāng)年度DRGs支付每個點(diǎn)數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用。

2.4 完成信息數(shù)據(jù)平臺對接

DRGs付費(fèi)涉及的部門有醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、DRGs付費(fèi)服務(wù)提供商，需要三方密切配合，才能保證工作順利開展。2017年三方即完成了信息數(shù)據(jù)平臺的對接，2018年4月完成數(shù)據(jù)接口聯(lián)調(diào)，開始上傳醫(yī)保病人數(shù)據(jù)，5月試行DRGs付費(fèi)。

2.5 根據(jù)運(yùn)行情況調(diào)整DRGs數(shù)據(jù)

衢州醫(yī)保DRGs付費(fèi)辦法是承認(rèn)歷史（2015年、2016年）數(shù)據(jù)，實(shí)行全市統(tǒng)一決算、統(tǒng)一分組、統(tǒng)一病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、統(tǒng)一結(jié)算辦法。2017年底醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共測算了全市2015年、2016年的53萬余份住院病人數(shù)據(jù)，得出各病組點(diǎn)數(shù)和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本系數(shù)。2018年8月，通過對1-6月份的DRGs付費(fèi)運(yùn)行情況進(jìn)行分析，將開始的624組調(diào)整到628組。

2.6 加強(qiáng)DRGs知識培訓(xùn)

為了盡快使醫(yī)務(wù)人員掌握DRGs付費(fèi)的要求和規(guī)則。在試運(yùn)行期間，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)院先后多次邀請DRGs專家進(jìn)行培訓(xùn)。通過培訓(xùn)，使全院醫(yī)務(wù)人員對DRGs付費(fèi)方式改革的重要性有了根本性認(rèn)識，對DRGs付費(fèi)的實(shí)施流程和細(xì)節(jié)有了更清晰的了解。同時，培訓(xùn)提高了病案首頁填寫的準(zhǔn)確性，減少了DRGs付費(fèi)試運(yùn)行的數(shù)據(jù)規(guī)范性障礙。

2.7 檢查并調(diào)整入組錯誤病例

在日常工作中，醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員每月根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋的病例入組情況進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)病案首頁填寫錯誤，以及疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼不準(zhǔn)確時，及時在DRGs反饋系統(tǒng)中進(jìn)行更正。

3 結(jié)果

3.1 出院病例入組情況

DRGs是根據(jù)疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、癥狀的嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將病人分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系[2]，出院病人正確入組情況取決于病案首頁的準(zhǔn)確填寫和疾病診斷、手術(shù)的準(zhǔn)確編碼。衢州某三甲醫(yī)院實(shí)施DRGs付費(fèi)后入組率得到提高，特別是疾病組別提高明顯（見表1）。這說明DRGs付費(fèi)對提高病案管理起到一定的作用。

3.2 控制醫(yī)療費(fèi)用增長情況

衢州醫(yī)保DRGs付費(fèi)的模式是按病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，即每一個病組的點(diǎn)數(shù)是固定的，不以實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的多少而改變。衢州醫(yī)保2018年實(shí)施DRGs付費(fèi)后，住院醫(yī)療總費(fèi)用增長率由2017年的15.52%下降到2018年的10.45%，人次增長率由2017年的8.12%下降到2018年的5.77%，說明DRGs付費(fèi)對醫(yī)療費(fèi)用增長有較好的控制作用（見表2）。

3.3 病例組合指數(shù)(CMI)

表1 2018年入組情況和歷史（2015、2016年）測算數(shù)據(jù)對比

病例組合指數(shù)(CMI)反映醫(yī)院在一定時期內(nèi)收治疾病的相對難度。根據(jù)“浙江省醫(yī)院質(zhì)量管理與績效評價平臺”（上海版DRGs）發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，衢州市某三甲醫(yī)院2016年CMI為0.8735，2017年CMI為0.8847，2018年CMI為0.9175。從近三年的數(shù)據(jù)來看，衢州市某三甲醫(yī)院的CMI值在逐年小幅增大，說明2018年醫(yī)保開展DRGs付費(fèi)對醫(yī)院收治患者的相對難度影響不大，2018年DRGs付費(fèi)并未造成醫(yī)院推諉重癥病人的現(xiàn)象。

3.4 實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與DRGs測算費(fèi)用情況

本研究隨機(jī)抽取60組病例，去除高倍率病例（該病例實(shí)際產(chǎn)生費(fèi)用大于本病組費(fèi)用3倍）和低倍率病例（該病例實(shí)際產(chǎn)生費(fèi)用小于本病組費(fèi)用0.35倍），保留正常病例，將其實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與DRGs測算費(fèi)用對比。DRGs測算費(fèi)用的點(diǎn)值為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)第一季度的點(diǎn)值，職工醫(yī)保70.6，城鄉(xiāng)居保76.7。其中，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用和DRGs測算費(fèi)用取的是平均值。60組病例中，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用高于DRGs測算費(fèi)用的有48組，從高到低前十位的病組依次是肝膽胰疾患伴ICU治療（HZ49）、肝臟其他疾患伴重要合并癥與伴隨?。℉Z11）、骨盆髖臼手術(shù)（IE15）等，超出費(fèi)用最高的達(dá)54091元（見圖1）。實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于DRGs測算費(fèi)用的有12組，最多降低10774元（見圖2）。

經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，DRGs費(fèi)用偏離實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用過多的原因是：醫(yī)院引進(jìn)新技術(shù)，如ECMO；肝膽科腔鏡類/微創(chuàng)類手術(shù)新增較多；多發(fā)傷類病組病例費(fèi)用離散度較大導(dǎo)致分組不夠精確等。對此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過新增病組的方法進(jìn)行調(diào)整，如新增加ECMO病組一個、腔鏡類/微創(chuàng)類病組20個、多發(fā)傷病組3個，使支付更加精確。

表2 衢州醫(yī)保2017年、2018年住院總醫(yī)療費(fèi)用及人次增長情況

圖1 實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與DRGs測算費(fèi)用對比情況1

圖2 實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與DRGs測算費(fèi)用對比情況2

4 討論

4.1 規(guī)范的病案首頁填寫是DRGs付費(fèi)的基礎(chǔ)

醫(yī)保DRGs付費(fèi)的基礎(chǔ)是病案首頁的準(zhǔn)確規(guī)范填寫，如果主診斷、主手術(shù)填寫錯誤，或者病案首頁缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，都將直接影響病人能否進(jìn)入正確的DRGs組，而只有進(jìn)入正確的DRGs組，才能對應(yīng)合理的醫(yī)療費(fèi)用。在病案首頁中，有主要診斷填寫欄，在未實(shí)行DRGs付費(fèi)以前，根據(jù)醫(yī)院的傳統(tǒng)書寫習(xí)慣，醫(yī)生總是將病因診斷放在第一位，也就是主要診斷欄。在主要手術(shù)及操作填寫欄，醫(yī)生常常按日期順序填寫。因此，在醫(yī)保DRGs付費(fèi)試運(yùn)行初期，病案首頁填寫不規(guī)范現(xiàn)象時有發(fā)生。對此，醫(yī)院多次組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，尤其是醫(yī)院新招醫(yī)務(wù)人員，需學(xué)習(xí)考核合格后才能上崗。同時，建立病案三級質(zhì)控組織，有效督查病案書寫工作，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并整改，從而保障病案首頁填寫的準(zhǔn)確性。

4.2 準(zhǔn)確的診斷和手術(shù)編碼是病例正確分組的前提

病例能否正確進(jìn)入DRGs組取決于病案管理人員對診斷、手術(shù)、操作的準(zhǔn)確編碼。在醫(yī)保DRGs付費(fèi)試運(yùn)行初期，病案管理人員因?qū)幋a規(guī)則掌握不清，加上人員不足，工作壓力過大，難以完成任務(wù)，使得數(shù)據(jù)錄入不準(zhǔn)確現(xiàn)象時有發(fā)生。直接導(dǎo)致病例分組錯誤，影響醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。對此，醫(yī)院需加強(qiáng)編碼人員的培訓(xùn)，使其掌握國際疾病分類ICD-10編碼和手術(shù)操作名稱ICD-9-CM3編碼，并定期進(jìn)行新增內(nèi)容的培訓(xùn)。同時，提高他們閱讀病情記錄和檢查單的能力，遇到疑難問題及時與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通?？傊岣卟±\斷、手術(shù)編碼的準(zhǔn)確性，使得病例進(jìn)入正確的DRGs組。

4.3 精準(zhǔn)測算醫(yī)保DRGs歷史數(shù)據(jù)才能保證合理的病組費(fèi)用

現(xiàn)行的測算數(shù)據(jù)采用的是全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)2015年、2016年住院病人信息，而在2015年、2016年病案首頁的填寫并未按照DRGs標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，醫(yī)生對首頁填寫采用的是傳統(tǒng)習(xí)慣填寫方法，并且疾病名稱采用的是教科書上的名稱，而非DRGs要求的名稱。還有，DRGs未在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施以前，病案管理人員對主診斷和主手術(shù)的編碼也沒有按照相關(guān)要求進(jìn)行，所以目前所采集到的56萬人次測算DRGs的數(shù)據(jù)存在不合理性。因此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在測算56萬病例時應(yīng)該對典型病例進(jìn)行分析，在糾正錯誤的基礎(chǔ)上進(jìn)行DRGs測算，否則，歷史數(shù)據(jù)與實(shí)際情況偏差太大。

4.4 探索以疊加付費(fèi)的方式支付醫(yī)療費(fèi)用

衢州采用的是北京版DRGs，每個內(nèi)、外科主診斷病組分為無并發(fā)癥組、有并發(fā)癥及合并癥組、嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥組。其實(shí)并發(fā)癥與合并癥不是同一概念，不能相提并論。住院病人很多存在轉(zhuǎn)科現(xiàn)象，多種疾病治療，多次手術(shù)，多部位手術(shù)等，如甲狀腺手術(shù)病人在一個住院過程中同時進(jìn)行心臟支架置入手術(shù)的，病人只能進(jìn)入甲狀腺手術(shù)組或心臟支架置入手術(shù)組，即該類病人只識別一個主診斷和主手術(shù)，只能以一個病組進(jìn)行付費(fèi)，不能疊加付費(fèi)，存在不合理性。其實(shí)對醫(yī)院來說，DRGs付費(fèi)最好是采取以治療一種疾病為主點(diǎn)數(shù)，每增加一種疾病增加相應(yīng)點(diǎn)數(shù)的方法。這樣才能準(zhǔn)確反映醫(yī)療服務(wù)的價值。但因疊加付費(fèi)容易導(dǎo)致過度醫(yī)療風(fēng)險，對此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以加強(qiáng)稽核，抽查病例，檢查病人的治療、用藥、材料使用的合理性，防止醫(yī)保基金浪費(fèi)。

4.5 完善DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)，使分組規(guī)則更貼近臨床

建議醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照DRGs疾病分組，持續(xù)開展病種標(biāo)準(zhǔn)成本測算，與醫(yī)院實(shí)際病種成本對照分析，確定社會平均病種成本，為付費(fèi)提供依據(jù)。病種定額標(biāo)準(zhǔn)不但要參考社會平均病種成本，還要根據(jù)醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展以及病種定額實(shí)施中的差異，不斷修訂，滿足參保病人的醫(yī)療需求，保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提高。

4.6 循序漸進(jìn)推行DRGs付費(fèi)

DRGs付費(fèi)工作是一個系統(tǒng)性、復(fù)雜性的工作，醫(yī)保、醫(yī)院間應(yīng)當(dāng)不斷建立健全相關(guān)工作機(jī)制，如增長率確定機(jī)制、病組分組器動態(tài)調(diào)整機(jī)制、病組支付標(biāo)準(zhǔn)談判機(jī)制、特病單議機(jī)制、病案首頁質(zhì)量控制機(jī)制及年度對醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價考核機(jī)制等，共同推動完善DRGs付費(fèi)工作。試運(yùn)行初期選擇部分較成熟的簡單病種試行，以后成熟一個病組推行一個病組，而非短時間內(nèi)將所有病人的費(fèi)用全部納入DRGs付費(fèi)，這樣在運(yùn)行過程中能及時發(fā)現(xiàn)問題，并進(jìn)行整改。

衢州市醫(yī)保DRGs付費(fèi)試運(yùn)行只有一年的時間，歷時較短，以上數(shù)據(jù)分析和結(jié)論可能存在一定的局限性，僅供參考。