簡偉研 盧 銘 陳晰雯 李 憲 陳劍銘 李慶紅 焦建軍 胡 牧

（1北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部 北京 100191；2北京市紅十字會急診搶救中心 北京 110105；3北京大學(xué)第三醫(yī)院 北京 100083；4中日友好醫(yī)院 北京 100029）

經(jīng)過前期充分調(diào)研和專家訪談，通過多版本融合實(shí)現(xiàn)疾病診斷編碼統(tǒng)一的路徑逐步明晰。按照國際疾病分類與編碼的原理和通行規(guī)則，課題組組織了現(xiàn)行主要ICD-10、ICD-9-CM3版本的開發(fā)者，共同開展《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼》和《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與代碼》的起草工作。

1 基本原則和編制依據(jù)

疾病診斷與手術(shù)操作編碼標(biāo)準(zhǔn)是病種管理最核心的信息基礎(chǔ)，影響廣泛且深遠(yuǎn)?；诩膊≡\斷和手術(shù)操作編碼的特點(diǎn)，根據(jù)本次統(tǒng)一編碼標(biāo)準(zhǔn)的要求，疾病診斷和手術(shù)操作編碼標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循“科學(xué)性、適用性、公允性”的原則。科學(xué)性是指嚴(yán)格遵守疾病分類學(xué)的原理和核心法則，疾病和手術(shù)分類不出差錯。適用性是指能夠滿足全國各個統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保管理的使用需要，包容性高，分類結(jié)構(gòu)完整。公允性是指充分吸收不同版本的優(yōu)點(diǎn)，廣泛征詢各方意見，充分尊重全行業(yè)的共識。根據(jù)這樣的原則，《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼》和《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與代碼》的編制依據(jù)是：以國際疾病分類的通行規(guī)則為框架，以兼容并包為立足點(diǎn)，以行業(yè)共識為基礎(chǔ)。

2 編制方法和步驟

2.1 分類框架的統(tǒng)合

《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼》以世界衛(wèi)生組織（WHO）ICD-10的最近更新版（2016版）[1]為分類框架。WHO-ICD-10（2016版）納入了世界范圍內(nèi)新近出現(xiàn)疾病類型，與國內(nèi)現(xiàn)行的各個ICD-10相比，擁有更多的類目和亞目，有著較強(qiáng)大的包容性（見表1）。

《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與代碼》以美國最近更新并得到世界衛(wèi)生組織承認(rèn)的ICD-9-CM3（2013版）[2]的亞目和細(xì)目為分類框架。此版本比國內(nèi)現(xiàn)行的ICD-9-CM3擁有更多的亞目和細(xì)目，用作分類框架擁有強(qiáng)大的包容性（見表2）。

表1 國內(nèi)現(xiàn)行五個ICD-10版本類目和亞目與世界衛(wèi)生組織2016年更新版ICD-10比較

表2 國內(nèi)現(xiàn)行五個ICD-9-CM3版本的亞目和細(xì)目與美國2013更新版ICD-9-CM3比較

另一方面，盡管國內(nèi)各個版本的ICD-10及ICD-9-CM3存在少量的分類與國際版有差異，但均能找到國內(nèi)版本與國際版本差異性分類的映射關(guān)系。表3以北京版ICD-10差異性亞目和WHO-ICD-10（2016版）的亞目映射為例，展示了這一比對融合的過程。

2.2 條目的融合

ICD-10和ICD-9-CM3的條目融合過程相似，分為以下六個步驟：

第一步，差異性條目分析。在逐項(xiàng)比對各個編碼版本所有條目的基礎(chǔ)上，識別出各個版本的差異性條目。將各個版本的差異性條目發(fā)給對應(yīng)版本的開發(fā)者，請開發(fā)者進(jìn)行條目分析。條目分析的內(nèi)容包括：差異性條目的內(nèi)容是否與國標(biāo)版或臨床版已有條目一致？如果一致，使用哪個版本的條目表達(dá)？如果不一致，是否保留差異性條目？

第二步，集中研討和初步共識。組織國內(nèi)疾病診斷編碼的權(quán)威專家、各個版本的開發(fā)者和發(fā)布者召開研討會。各個版本的開發(fā)者陳述上述差異性條目分析的結(jié)果和各自主張。集體研討形成初步共識：哪些差異性條目保留？哪些差異性條目刪除？哪些差異性條目進(jìn)行表達(dá)的調(diào)整？

第三步，各版本條目的初步融合。根據(jù)上述專家共識，把各個版本的共性條目和決定保留的差異性條目進(jìn)行匯總，放置入既定的分類框架中，形成初步的融合版本。

第四步，進(jìn)一步查重后賦碼。組織疾病診斷/手術(shù)操作編碼專家和臨床專家對初步融合版本中的條目再次逐項(xiàng)進(jìn)行內(nèi)涵核對和查重，標(biāo)記并去除重復(fù)的條目后，對條目賦碼。

第五步，形成標(biāo)準(zhǔn)草案。對再次查重并賦碼后的融合方案進(jìn)行專家評閱，而后形成《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼（草案）》和《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與代碼（草案）》。對于歷次專家研討和評閱中遺留下來未能達(dá)成共識的問題，整理成需專家論證材料，供專家論證審定。

第六步，專家論證。國家醫(yī)保局組織全國層面的疾病診斷和手術(shù)操作編碼專家，對《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼（草案）》和《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與代碼（草案）》進(jìn)行論證。課題組根據(jù)專家論證的意見和建議，對診斷編碼草案和手術(shù)操作編碼草案再次修訂，形成《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼（報審稿）》和《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與代碼（報審稿）》，上報國家醫(yī)保局。

圖1和圖2分別展示了ICD-10和ICD-9-CM3條目融合的工作過程和產(chǎn)出。

加總現(xiàn)行五個主要ICD-10的條目，共有125858條條目。初步查重后得到42548條條目。經(jīng)過內(nèi)涵對比后得到共識性條目數(shù)22159條，差異性條目數(shù)17567條。專家共識后進(jìn)行各版本條目的初步融合，共得到39460條條目。再次進(jìn)行內(nèi)涵比對，查重、賦碼、增補(bǔ)得到《醫(yī)保疾病診斷分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)（草案）》。專家論證后再次修訂，形成《醫(yī)保疾病診斷分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)（報送稿）》，有類目2048條，亞目10172條，條目34889條。

累積現(xiàn)行五個主要ICD-9-CM3版本得到48856條條目，初步查重后得到23031條條目。經(jīng)過內(nèi)涵對比后得到共識性條目數(shù)8931條，差異性條目數(shù)5372條。專家共識后進(jìn)行各版本條目的初步融合，共得到13720條條目，再次進(jìn)行內(nèi)涵比對，查重、賦碼、增補(bǔ)得到《醫(yī)保手術(shù)操作分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)（草案）》。專家論證后再次修訂，形成《醫(yī)保手術(shù)操作分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)（報送稿）》，有類目100條，亞目890條，細(xì)目3666條，條目13002條。

表3 北京版ICD-10差異性亞目與WHO-ICD-10（2016版）的亞目映射

圖1 融合現(xiàn)行ICD-10版本形成醫(yī)保版ICD-10的過程

圖2 融合現(xiàn)行ICD-9-CM3版本形成醫(yī)保版ICD-9-CM3的過程

3 小結(jié)

醫(yī)保版疾病診斷和手術(shù)操作編碼是基于醫(yī)保業(yè)務(wù)工作的實(shí)際需要而制定的。醫(yī)保疾病診斷編碼選擇ICD-10、手術(shù)操作編碼選擇ICD-9-CM3，是因?yàn)楫?dāng)前各個統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保業(yè)務(wù)中使用了這兩個編碼體系衍生出的版本。

面對多個不同的ICD-10和ICD-9-CM3版本，醫(yī)保版的制定堅守“最大公約數(shù)”的原則，具體通過三方面的策略來實(shí)現(xiàn)：一是追溯到各個版本的“源頭”（即WHO-ICD-10和美國ICD-9-CM3），因?yàn)檫@可以從根本上把各個衍生版本密切關(guān)聯(lián)起來；二是用WHO-ICD-10（類目和亞目）和美國ICD-9-CM3（亞目和細(xì)目）的最近更新版作為分類框架，因?yàn)樗鼈兗{入了世界范圍內(nèi)新出現(xiàn)的疾病和手術(shù)類型，覆蓋面廣、包容性高；三是通過先共識再融合的路徑實(shí)現(xiàn)各個版本在條目層面的統(tǒng)一，只有這樣才能得到業(yè)內(nèi)的認(rèn)同，為實(shí)際應(yīng)用排除障礙。

對于疾病診斷/手術(shù)操作編碼標(biāo)準(zhǔn)而言，“制定標(biāo)準(zhǔn)”只是第一步，標(biāo)準(zhǔn)需要落地應(yīng)用才有生命力。毫無疑問，下一步的重點(diǎn)工作是推進(jìn)這些標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)保業(yè)務(wù)甚至臨床一線的使用。為了能夠推動標(biāo)準(zhǔn)及時落地應(yīng)用，國家醫(yī)保局已經(jīng)構(gòu)建了疾病診斷/手術(shù)操作編碼標(biāo)準(zhǔn)的動態(tài)維護(hù)團(tuán)隊和軟件平臺[3]。課題組在國家醫(yī)保局的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下將醫(yī)保版疾病診斷/手術(shù)操作編碼標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化成為“數(shù)據(jù)庫”，嵌入國家醫(yī)保局的官網(wǎng)，方便用戶查詢和檢索[4]；另一方面，制定了醫(yī)保版疾病診斷編碼/手術(shù)操作編碼與現(xiàn)行各個編碼版本之間的映射庫，以便各統(tǒng)籌地區(qū)的用戶進(jìn)行編碼接口的轉(zhuǎn)化。這些都將推動醫(yī)保版疾病診斷/手術(shù)操作編碼標(biāo)準(zhǔn)能夠落地執(zhí)行。