于迎春 鄧涵杰 梁素萍 鄭景輝

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530001)

銀屑病是常見的慢性免疫炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為紅斑、斑塊、鱗屑的慢性炎癥改變〔1〕。銀屑病患者不僅有皮膚及關(guān)節(jié)受損的表現(xiàn)〔2〕，常易并發(fā)糖尿病等代謝綜合征、心血管疾病等〔3,4〕，治療過程長(zhǎng)久，且效果差，病情易反復(fù)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)基因定位于17q23號(hào)染色體，由26個(gè)外顯子和25個(gè)內(nèi)含子組成，可以將血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ，不僅能升高血壓，且是一種有效的促炎調(diào)節(jié)劑〔5〕。研究表明〔6〕，銀屑病患者皮損中的ACE表達(dá)顯著高于正常人，也有研究發(fā)現(xiàn)ACE基因的插入(I)和缺失(D)多態(tài)性影響血清ACE水平〔7〕。本研究擬探究ACE基因多態(tài)性與銀屑病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 利用計(jì)算機(jī)分別檢索Web of Science、Pubmed、EMBase、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普(VIP)7大數(shù)據(jù)庫，全面搜集關(guān)于ACE基因多態(tài)性與銀屑病相關(guān)的病例對(duì)照研究，各數(shù)據(jù)庫檢索時(shí)間均從建庫以來至2019年1月。其中英文檢索詞包括：ACE，Angiotensin converting enzyme，polymorphism(s)，variation，allele，genotype(s)AND psoriasis OR psoriatic disease，case control等。中文檢索詞包括：銀屑病、牛皮癬疾病、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶、基因、多態(tài)性、基因型、病例-對(duì)照等。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有研究類型均為病例-對(duì)照研究；病例組中的研究對(duì)象均經(jīng)臨床醫(yī)師明確診斷為銀屑病的患者，對(duì)照組為健康人群；結(jié)局指標(biāo)主要為銀屑病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；能提供ACE基因在病例組與對(duì)照組中的頻數(shù)分布；對(duì)照組的基因分布規(guī)律符合哈迪-溫伯格(HWE)遺傳平衡定律；文種限于中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；不能提供有效數(shù)據(jù)者；不能獲得全文的研究文獻(xiàn)。

1.3對(duì)文獻(xiàn)的篩選、資料的提取及偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià) 2位研究者分別根據(jù)1.2中的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取相關(guān)內(nèi)容。所提取的文獻(xiàn)資料一般內(nèi)容主要包括：作者資料、研究地點(diǎn)、發(fā)表時(shí)間、病例組及對(duì)照組的基因型分布、基因型檢測(cè)的方法、對(duì)照組HWE情況。對(duì)納入研究文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，NOS評(píng)分總分為9顆星，≥6顆星為高質(zhì)量研究〔8〕。最后2位研究者將結(jié)果進(jìn)行相互核對(duì)，如果存在分歧，對(duì)相關(guān)分歧的地方進(jìn)行再次核查，并通過討論解決。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Stata12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。利用比值比(OR)與其95%置信區(qū)間(CI)為效應(yīng)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)量。利用Q檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)所納入研究的異質(zhì)性，如果I2≥50%，表明各研究結(jié)果間存在一定的異質(zhì)性，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；反之則使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。最后用Egger法與Begg法檢驗(yàn)發(fā)表偏倚。Meta分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，若P<0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 經(jīng)全面檢索后，初步搜集相關(guān)的文獻(xiàn)共98篇，經(jīng)嚴(yán)格篩選后，最終納入12篇文獻(xiàn)，其中11篇為英文〔9～19〕，1篇為中文〔20〕。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。所檢索的數(shù)據(jù)庫及檢出文獻(xiàn)數(shù)具體如下：Pubmed(n=35)、Web of Science(n=28)、EMBase(n=10)、CNKI(n=5)、萬方數(shù)據(jù)庫(n=7)、CBM(n=6)、VIP(n=4)。所有納入研究的文獻(xiàn)基本信息見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

D：插入基因；I：缺失基因

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1I vs D異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果 納入研究間有中度異質(zhì)性(I2=78.4%，P<0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，最終分析的結(jié)果表明，銀屑病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與攜帶I等位基因與攜帶D等位基因人群的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=1.001，95%CI(0.831，1.206)，P=0.989〕(圖2)。對(duì)納入研究文獻(xiàn)中，對(duì)人種亞組分析結(jié)果顯示，在亞洲人群中，銀屑病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與攜帶I等位基因與D等位基因的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=0.949，95%CI(0.744，1.209)，P=0.670〕；在歐洲人群中，銀屑病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與攜帶I等位基因及D等位基因人群的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=1.097，95%CI(0.775，1.553)，P=0.602〕；對(duì)亞洲人種中的中國人群進(jìn)行亞組分析，結(jié)果也同樣表明，銀屑病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與攜帶I等位基因與D等位基因人群的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=0.945，95%CI(0.663，1.347)，P=0.755〕。

2.2.2II+ID vs DD異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果 納入研究間有中度異質(zhì)性(I2=67.2%，P<0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明，攜帶II+ID等位基因和攜帶DD等位基因人群的銀屑病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=1.001，95%CI(0.831，1.206)，P=0.989〕(圖3)。亞組分析顯示，亞洲人群中攜帶II+ID等位基因與攜帶DD等位基因人群銀屑病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=0.872，95%CI(0.646，1.177)，P=0.370〕；歐洲人群中攜帶II+ID等位基因與攜帶DD等位基因人群銀屑病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=0.951，95%CI(0.639，1.417)，P=0.806〕；對(duì)亞洲人種中的中國人群進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示中國人群中攜帶II+ID等位基因與攜帶DD等位基因人群銀屑病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意〔OR=0.832，95%CI(0.507，1.366)，P=0.467〕。

2.2.3II vs ID+DD異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果 納入研究間有中度異質(zhì)性(I2=68.1%，P<0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明，攜帶II等位基因與攜帶ID+DD等位基因人群銀屑病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=1.124，95%CI(0.846，1.462)，P=0.384〕(圖4)。亞組分析顯示，亞洲人群中攜帶II等位基因與攜帶ID+DD等位基因人群銀屑病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=1.000，95%CI(0.723，1.383)，P=0.999〕；歐洲人群中攜帶II等位基因與攜帶ID+DD等位基因人群銀屑病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=1.434，95%CI(0.953，2.158)，P=0.083〕；對(duì)亞洲人種中的中國人群進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示中國人群中攜帶II等位基因與攜帶ID+DD等位基因人群銀屑病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意〔OR=1.056，95%CI(0.695，1.604)，P=0.798〕。

圖2 ACE基因多態(tài)性與銀屑病關(guān)系的森林圖(I vs D)

圖3 ACE基因多態(tài)性與銀屑病關(guān)系的森林圖(Ⅱ+ID vs DD)

2.2.4ID vs DD異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果 納入研究間無異質(zhì)性(I2=43.4%，P=0.054)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明，攜帶ID等位基因與攜帶DD等位基因人群銀屑病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=0.905，95%CI(0.792，1.033)，P=0.139〕(圖5)。亞組分析結(jié)果顯示，亞洲人群中攜帶ID等位基因與攜帶DD等位基因人群銀屑病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=0.887，95%CI(0.760，1.035)，P=0.127〕；歐洲人群中攜帶ID等位基因與攜帶DD等位基因人群銀屑病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=0.832，95%CI(0.623，1.112)，P=0.215〕；對(duì)亞洲人種中的中國人群進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示中國人群中攜帶ID等位基因與攜帶DD等位基因人群銀屑病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意〔OR=0.789，95%CI(0.534，1.165)，P=0.223〕。

圖4 ACE基因多態(tài)性與銀屑病關(guān)系的森林圖(II vs ID+DD)

圖5 ACE基因多態(tài)性與銀屑病關(guān)系的森林圖(ID vs DD)

2.2.5II vs DD異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果 納入研究間有中度異質(zhì)性(I2=74.2%，P<0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明，攜帶II等位基因與攜帶DD等位基因人群銀屑病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=1.061，95%CI(0.737，1.527)，P=0.750〕(圖6)。進(jìn)行亞組分析結(jié)果顯示，亞洲人群中攜帶II等位基因與攜帶DD等位基因人群銀屑病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=0.906，95%CI(0.575，1.429)，P=0.672〕；歐洲人群中攜帶II等位基因與攜帶DD等位基因人群銀屑病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=1.300，95%CI(0.740，2.285)，P=0.361〕；對(duì)亞洲人種中的中國人群進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示中國人群中攜帶II等位基因與攜帶DD等位基因人群銀屑病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意〔OR=0.926，95%CI(0.472，1.815)，P=0.822〕。

2.3敏感性分析 本文對(duì)上述5個(gè)基因模型的合并效應(yīng)量進(jìn)行了敏感性分析。以I vs D等位基因模型敏感度分析為例，在逐一排除納入文獻(xiàn)后，Meta分析結(jié)果變化不大，說明結(jié)果可信度較高(圖7)。

圖6 ACE基因多態(tài)性與銀屑病關(guān)系的森林圖(Ⅱ vs DD)

圖7 ACE基因I/D等位基因模型敏感性分析

2.4發(fā)表偏倚分析 Begg漏斗圖結(jié)果顯示未見發(fā)表偏倚(圖8)。Egger回歸法量化檢測(cè)也未見發(fā)表偏倚(I vs D：P=0.311；II+ID vs DD：P=0.760；II vs ID+DD：P=0.363；ID vs DD：P=0.945；II vs DD：P=0.299)。

圖8 Begg漏斗圖發(fā)表偏倚分析(I vs D)

3 討 論

ACE在保持皮膚正常功能、創(chuàng)口愈合和疤痕形成中起著重要作用，血管緊張素Ⅱ還可刺激瘢痕疙瘩的形成〔21,22〕。研究發(fā)現(xiàn)〔15,23〕銀屑病患者血清ACE活性升高，或使用ACE抑制劑治療銀屑病可誘導(dǎo)或加重銀屑病的表現(xiàn)〔24〕，提示ACE基因多態(tài)性可能與銀屑病的發(fā)病有關(guān)聯(lián)。目前ACE的I/D多態(tài)性與銀屑病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的分子機(jī)制尚不清楚，但有許多研究探討ACE基因多態(tài)性與銀屑病易感性的關(guān)系，且得出的結(jié)果存在一定爭(zhēng)議。研究表明ACE的II基因型和I等位基因可能增加中國人群對(duì)銀屑病的易感性〔18〕；也有研究結(jié)果表明ACE的I/D多態(tài)性也顯著增加了中國人群銀屑病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)〔19〕；但劉曉紅等〔20〕研究未發(fā)現(xiàn)銀屑病患者與對(duì)照組間ACE基因多態(tài)性有顯著差異。雖然此三項(xiàng)研究人群均來自中國，但得出的結(jié)論卻不相同，可能是劉曉紅等〔20〕研究的樣本量較小的原因。在非亞洲人群中，Elneam等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)銀屑病患者的ID和DD多態(tài)性較健康人群更為常見且D等位基因在患者中明顯過高；Tanhapour等〔15〕的研究結(jié)果表明，同時(shí)存在血管緊張素Ⅱ-1型受體基因中A1166C的C等位基因和ACE的I等位基因的人群患銀屑病的風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的6.42倍；Coto-Segura等〔11〕研究結(jié)果表明ACE多態(tài)性與銀屑病無相關(guān)性。由此看出不同國家地區(qū)所得出研究結(jié)論有一點(diǎn)差異，甚至相反的結(jié)果，可能與種族和所在地區(qū)等因素有關(guān)。

雖然Liu等〔25〕也利用Meta分析的方法對(duì)ACE基因多態(tài)性與銀屑病易感性的關(guān)系進(jìn)行分析，得出ACE多態(tài)性與亞洲人患銀屑病的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的結(jié)論，尤其是I/I基因型和I等位基因。但近年來又有大量關(guān)于ACE基因多態(tài)性與銀屑病易感性相關(guān)的高質(zhì)量文獻(xiàn)發(fā)表，所以有必要再次進(jìn)行Meta分析對(duì)ACE基因多態(tài)性與銀屑病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，以期得到更加可靠的結(jié)論。本次研究最終發(fā)現(xiàn)ACE基因D/I與銀屑病的發(fā)病無明顯相關(guān)性；亞組分析、歐洲人群、亞洲人群分析的中國人群均顯示ACE基因多態(tài)性與銀屑病風(fēng)險(xiǎn)無相關(guān)性。在本次的研究中，有4個(gè)基因模型存在中度至高度的異質(zhì)性，1個(gè)基因模型存在低度異質(zhì)性。為了尋找異質(zhì)性的來源，本文進(jìn)行了敏感性分析與亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)去除Elneam等〔13〕的研究時(shí)，研究結(jié)果間異質(zhì)性可明顯降低，提示可能該文獻(xiàn)為引起異質(zhì)性的主要原因。當(dāng)我們對(duì)亞洲、歐洲人群進(jìn)行亞組分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，在亞洲人群組中還是存在一定的異質(zhì)性，然而在歐洲人群中，3個(gè)遺傳模型均未發(fā)現(xiàn)明顯的異質(zhì)性，說明在不同人群的研究中可能會(huì)產(chǎn)生異質(zhì)性。

本次Meta分析存在局限性：首先納入文獻(xiàn)較少，且均為病例-對(duì)照研究，對(duì)照組人群大部分來源于醫(yī)院對(duì)照，可能存在選擇性偏倚；其次本次的研究只納入相關(guān)公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，并沒有檢索其他文種的相關(guān)文獻(xiàn)，導(dǎo)致本研究可能存在一定發(fā)表偏倚。因此本次研究得出的相關(guān)結(jié)果可能存在一定局限性，所有本研究的結(jié)論尚需更多大樣本、高質(zhì)量研究加以驗(yàn)證。