陸海健 莊丁勤 童谷一 樓岑

(1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310016；2浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科)

流行病學(xué)報(bào)道顯示，乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，在我國(guó)部分大中城市其發(fā)病率已經(jīng)位居惡性腫瘤的第一位或第二位，成為嚴(yán)重威脅我國(guó)女性生命健康的重要疾病之一〔1，2〕。在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，125I放射性粒子植入技術(shù)已經(jīng)成為一套成熟的癌癥治療方案，具有創(chuàng)傷小、輻射量小、術(shù)后并發(fā)癥少及治療位點(diǎn)精確等臨床優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)逐漸成為目前腫瘤治療的研究熱點(diǎn)之一〔3～5〕。本研究探討放射性粒子植入聯(lián)合乳腺癌改良根治術(shù)對(duì)老年中晚期乳腺癌患者生存情況的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2010年1月至2013年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院收治的老年中晚期乳腺癌患者118例作為研究對(duì)象，患者均為單側(cè)乳腺癌，且年齡≥60歲，腫瘤距離乳暈距離在2 cm以上，患者均采取乳腺癌改良根治術(shù)治療。根據(jù)患者術(shù)后是否聯(lián)合放射性粒子植入將118例患者分為觀察組64例，對(duì)照組54例，觀察組患者均為女性，年齡60～83〔平均(68.94±8.42)〕歲，平均腫瘤直徑為(1.95±0.41)cm，腫瘤病理類型包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌28例、浸潤(rùn)性小葉癌21例、髓樣癌13例、黏液癌2例；其中合并腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者35例；TNM分期：Ⅲ期41例、Ⅳ期23例。對(duì)照組患者均為女性，年齡60～81〔平均(68.22±7.96)〕歲，平均腫瘤直徑為(2.04±0.51)cm，腫瘤病理類型包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌24例、浸潤(rùn)性小葉癌18例、髓樣癌11例、黏液癌1例；其中合并腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者30例；TNM分期：Ⅲ期36例、Ⅳ期18例。經(jīng)比較，兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。

1.2方法

1.2.1乳腺癌改良根治術(shù) 術(shù)中患者采取仰臥體位，墊高術(shù)側(cè)肩背部后進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，并根據(jù)患者乳房的形態(tài)、大小及腫瘤部位進(jìn)行切口設(shè)計(jì)，腫瘤邊緣以及梭形切口距離應(yīng)保持3 cm以上，皮瓣厚度為0.5～1.0 cm，術(shù)中切除胸小肌而保留胸大肌，常規(guī)淋巴結(jié)清掃并縫合切口，術(shù)后給予常規(guī)藥物治療，待患者切口愈合后進(jìn)行常規(guī)化療。

1.2.2放射性粒子植入 采用放射性粒子定向植入治療計(jì)劃系統(tǒng)，患者術(shù)前進(jìn)行電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)，并根據(jù)CT資料實(shí)施三維重建，觀察患者術(shù)側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈及鎖骨上動(dòng)脈位置和形態(tài)，判斷患者內(nèi)乳淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)的走向、分布，對(duì)患者術(shù)側(cè)鎖骨上動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈及胸壁復(fù)發(fā)腫瘤區(qū)進(jìn)行靶區(qū)規(guī)劃，并根據(jù)CT圖像擬定相應(yīng)的粒子植入計(jì)劃，一般而言，放射性粒子活度為0.7～0.8 mCi，靶區(qū)處方設(shè)計(jì)為50～80 Gy。手術(shù)中使用粒子植入槍，在CT定位下參考放射性粒子植入計(jì)劃確定各個(gè)層面所需粒子部位及數(shù)量，并確定各層面最佳進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針路徑，注意植入時(shí)需要保持與鄰近重要大血管及重要器官的適當(dāng)距離?；颊咝g(shù)后給予常規(guī)感染預(yù)防措施，術(shù)后CT觀察植入粒子的數(shù)量及分布情況。

1.3觀察指標(biāo) ①根據(jù)急性放射性反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)RTOG/EORTC放射性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔6〕對(duì)觀察組放射性粒子植入后放射性損傷發(fā)生情況進(jìn)行觀察，急性放射性損傷包括0～4級(jí)5個(gè)級(jí)，級(jí)別越高則急性放射性損傷越嚴(yán)重。②記錄兩組術(shù)后1年腫瘤復(fù)發(fā)情況，并比較兩組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率。③術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪截止日期為2016年12月31日，以患者死亡作為隨訪終點(diǎn)事件，分析兩組患者術(shù)后總體生存情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)，患者術(shù)后總體生存情況繪制Kaplan-Meier生存曲線，兩組生存情況比較采用Log-rank檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1放射性粒子植入不良反應(yīng)觀察 觀察組64例患者均未見(jiàn)影響患者生活質(zhì)量較大的3級(jí)及以上急性放射性損傷，出現(xiàn)局部皮膚色素沉著患者6例，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重皮膚反應(yīng)及粒子遷移到其他組織或器官。

2.2術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況比較 觀察組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為28.13%(18/64)，對(duì)照組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為53.70%(29/54)，觀察組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(χ2=7.996,P=0.005)。

2.3術(shù)后隨訪生存情況分析 觀察組術(shù)后1年生存率為90.63%、術(shù)后3年生存率為51.56%；對(duì)照組患者術(shù)后1年生存率為83.33%、術(shù)后3年生存率為38.89%，觀察組患者術(shù)后總體生存情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 兩組術(shù)后隨訪生存情況

3 討 論

乳腺癌是女性最為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，目前主要采用多學(xué)科綜合治療方式控制局部腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移〔7〕。傳統(tǒng)的乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)要求將整塊乳房、腫瘤以及沿腋靜脈全部腋淋巴結(jié)切除，而改良根治術(shù)則保留胸大肌而切除胸小肌，其腋淋巴結(jié)剝離與根治術(shù)相似，但乳腺內(nèi)側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)未在清掃之列〔8，9〕。而內(nèi)側(cè)象限乳腺癌內(nèi)乳區(qū)殘余腫瘤細(xì)胞的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移是目前臨床不容忽視的問(wèn)題之一，一般患者術(shù)后病理檢查淋巴結(jié)陽(yáng)性率高則采用外照放射治療控制術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移〔10〕。但外照放射治療常有患側(cè)上肢及乳腺水腫、肺炎、肺部放射性纖維化、局部皮膚反應(yīng)以及胸膜炎等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者未能完成足夠的放射療程〔11，12〕。而125I放射性粒子可持續(xù)性近距離放射出低能量γ射線，可持續(xù)照射是腫瘤細(xì)胞損傷效應(yīng)得到累積和疊加，從而使腫瘤細(xì)胞再增殖明顯減少，同時(shí)，連續(xù)性低能量照射可有效抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂過(guò)程，使腫瘤細(xì)胞聚集在G期，并誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡，使腫瘤細(xì)胞最大限度被殺傷而有效控制腫瘤細(xì)胞增殖，提高治療效果〔13，14〕。

本研究結(jié)果顯示，患者在乳腺癌改良根治術(shù)后給予放射性粒子植入，植入后全身不良反應(yīng)小，無(wú)白細(xì)胞及血小板降低，且患者肝腎功能基本正常，未見(jiàn)影響患者生活質(zhì)量較大的3級(jí)及以上急性放射性損傷，出現(xiàn)局部皮膚色素沉著患者6例，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重皮膚反應(yīng)及粒子遷移到其他組織或器官。與學(xué)者報(bào)道結(jié)果相似〔15，16〕，125I放射性粒子植入，患者全身不良反應(yīng)發(fā)生率較低，對(duì)老年患者的治療安全性較高，提示在手術(shù)綜合治療基礎(chǔ)上聯(lián)合給予放射性粒子植入，可有效降低老年中晚期乳腺癌患者術(shù)后治療復(fù)發(fā)率，與學(xué)者報(bào)道結(jié)果相一致〔17，18〕?？紤]放射性粒子植入后持續(xù)性近距離放射可有效抑制腫瘤細(xì)胞的增殖并促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，從而有效降低患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率。此外，比較兩組患者術(shù)后隨訪總體生存情況，結(jié)果相似，表明放射性粒子植入聯(lián)合乳腺癌改良根治術(shù)治療老年中晚期乳腺癌患者可有效改善患者術(shù)后生存情況，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，從而提高患者術(shù)后治療遠(yuǎn)期療效〔19，20〕。但是由于本研究納入樣本量較小，后續(xù)研究仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以獲得更為可靠的臨床研究數(shù)據(jù)。

綜上所述，放射性粒子植入聯(lián)合乳腺癌改良根治術(shù)治療老年中晚期乳腺癌不良反應(yīng)小，可有效降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率而改善患者術(shù)后生存情況，提高遠(yuǎn)期治療療效。