張 寅，唐 毅，王亦晨，葉震遐，汪雯靚，劉怡青，滕培敏，張祎博，王 群，糜琛蓉

(1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院灼傷整形科，上海 200025； 2. 上海市黃浦區(qū)疾病預(yù)防控制中心消毒與感染控制科，上海 200023； 3. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，上海 200025)

2016年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》中指出：燒傷病房與重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)一樣屬于高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域[1]，燒傷病房是對(duì)高度易感患者采取保護(hù)性隔離措施的區(qū)域，同時(shí)也是病原菌感染或定植患者較多的區(qū)域。因此，減少病室內(nèi)細(xì)菌，減少醫(yī)院感染的發(fā)生是降低燒傷患者膿毒癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。燒傷病房的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)消毒包括日?？諝馀c物體表面的凈化和定期終末消毒，是主要的環(huán)節(jié)控制策略之一。目前臨床上大多采用紫外線消毒、等離子消毒及含氯消毒劑擦拭等常用措施，可降低換藥后重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)細(xì)菌量[2]，但不能完全去除環(huán)境中的多重耐藥菌[3]。以往曾使用甲醛熏蒸消毒，以去除重點(diǎn)科室環(huán)境中的細(xì)菌，隨著人們對(duì)甲醛的認(rèn)識(shí)加深，甲醛不再用于日常定期消毒?，F(xiàn)已證明采用過氧乙酸或過氧化氫進(jìn)行噴霧或熏蒸消毒能夠完全去除病房中細(xì)菌，且過氧化氫作為環(huán)保消毒劑，臨床使用越來越多。本研究旨在采用汽化過氧化氫消毒法對(duì)燒傷整形外科重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行終末消毒，比較不同消毒用量和不同位點(diǎn)的消毒效果，制訂切實(shí)可行的使用規(guī)范。

1 材料與方法

1.1 儀器與材料 選取某院灼傷整形科一間110 m3空病房作為試驗(yàn)場(chǎng)所。試驗(yàn)采用某品牌型號(hào)為HPVS M200的汽化過氧化氫消毒機(jī)。該消毒機(jī)消毒時(shí)，可外接電腦自動(dòng)記錄消毒機(jī)無線傳輸?shù)氖覂?nèi)過氧化氫濃度數(shù)值(數(shù)值可導(dǎo)出，觀察記錄消毒的峰值濃度和消毒時(shí)間)，以確保使用者在消毒房間外監(jiān)控消毒機(jī)運(yùn)行狀況及有效濃度。其配套的消毒劑為35%過氧化氫溶液，通過氣體噴霧原理使過氧化氫汽化，汽化微粒為2～8 nm。消毒效果監(jiān)測(cè)器材包括：過氧化氫化學(xué)指示膠帶，枯草桿菌黑色變種芽孢菌片 ATCC 9372，菌片染菌量為5.0×105～5.0×106CFU/片，按菌片使用說明書做殺滅定性研究。以初步分析不同位點(diǎn)及條件的消毒效果。試驗(yàn)中使用長(zhǎng)10 cm、直徑1.5 cm的無蓋無菌試管。

1.2 分組 按過氧化氫消毒劑的投入量分為8 g/m3和12 g/m3兩組。

1.3 試驗(yàn)方法

1.3.1 監(jiān)測(cè)點(diǎn)的設(shè)置 以消毒機(jī)為中心，離消毒機(jī)0、1、2、3、4 m進(jìn)行區(qū)域布點(diǎn)，采樣點(diǎn)有對(duì)角、機(jī)器附近。每個(gè)區(qū)域再分高、中、低三點(diǎn)，高點(diǎn)距離天花板20 cm(離機(jī)器110 cm)，低點(diǎn)距離地面垂直10 cm(離機(jī)器110 cm)，中點(diǎn)離機(jī)器10 cm。共布放15 個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)。

1.3.2 消毒效果的監(jiān)測(cè) 將枯草桿菌黑色變種芽孢菌片打開后放置于事先預(yù)定無遮隔和無蓋無菌試管內(nèi)的15個(gè)布點(diǎn)位置(每個(gè)位置5份標(biāo)本)，同時(shí)每個(gè)位點(diǎn)無遮隔和無蓋無菌試管內(nèi)各放置一張過氧化氫指示膠帶。記錄室內(nèi)溫度為22℃～25℃，相對(duì)濕度為32%～43%。

1.3.3 消毒方法 根據(jù)病房的大小分別以8、12 g/m3計(jì)算35%過氧化氫的用量，關(guān)閉門窗，開啟過氧化氫空氣消毒機(jī)，以10 g/min過氧化氫釋放流量的速度進(jìn)行消毒。試驗(yàn)開始后即用警示膠帶密閉門縫。待消毒機(jī)消毒程序運(yùn)行完成(消毒5 h)開始運(yùn)行通風(fēng)模式時(shí)，試驗(yàn)人員穿戴防護(hù)用具打開病房，收集化學(xué)指示膠帶和生物指示卡至清潔區(qū)域，密閉病房，消毒機(jī)繼續(xù)運(yùn)行通風(fēng)模式至過氧化氫降解完全。

1.3.4 監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄及送檢 收集完成后立即讀取化學(xué)指示膠帶變色情況并記錄結(jié)果。生物指示菌片以中和劑(0.5%硫代硫酸鈉、2%吐溫、0.2%卵磷脂的TPS溶液)濕潤(rùn)中和殘余過氧化氫，并將生物指示菌片放入肉湯培養(yǎng)管(成分：牛肉膏5 g、蛋白胨10 g、氯化鈉5 g、蒸餾水1 000 mL)，送微生物科將培養(yǎng)管置于37℃溫箱中培養(yǎng)7 d觀察結(jié)果。

1.3.5 質(zhì)量控制 為了減少環(huán)境溫濕度及其他因素對(duì)研究結(jié)果的影響，每個(gè)布點(diǎn)位置放置5份標(biāo)本。

1.4 結(jié)果判斷

1.4.1 化學(xué)指示膠帶變色判斷 分為完全變色、不完全變色和不變色。

1.4.2 消毒有效性的判斷 采用定性的觀察法，當(dāng)生物指示菌片肉湯培養(yǎng)管內(nèi)菌液渾濁且有絮狀物生成則為陽性，反之為陰性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用Excel表格整理數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率檢驗(yàn)，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同用量過氧化氫消毒時(shí)過氧化氫總量、峰值濃度、消毒時(shí)間的比較 采用8 g/m3消毒用量時(shí)，過氧化氫總量較少，消毒時(shí)間較短，峰值濃度為255.9 g，達(dá)到峰值濃度的時(shí)間為1 h 48 min。采用12 g/m3消毒用量時(shí)，過氧化氫總量較多，消毒時(shí)間較長(zhǎng)，峰值濃度為337.6 g，達(dá)到峰值濃度的時(shí)間為2 h 26 min。見表1。二種消毒用量在機(jī)器運(yùn)行至1 h 48 min時(shí)病房?jī)?nèi)的過氧化氫濃度基本相同，此時(shí)，采用8 g/m3消毒用量時(shí)已達(dá)到最高峰值濃度，而采用12 g/m3消毒用量時(shí)其濃度繼續(xù)增加，且在消毒2～5 h其峰值濃度高于8 g/m3消毒用量。當(dāng)二種消毒用量的消毒時(shí)間達(dá)到8 h時(shí)病房的濃度基本相同。見圖1。

表1 不同用量過氧化氫消毒時(shí)其總量及消毒機(jī)運(yùn)行參數(shù)

圖1 不同用量過氧化氫消毒時(shí)其濃度與消毒時(shí)間的關(guān)系

2.2 不同用量過氧化氫消毒時(shí)化學(xué)指示膠帶變色結(jié)果 無遮隔情況下，兩種消毒用量均可使化學(xué)指示膠帶完全變色。無蓋無菌試管內(nèi)， 采用8 g/m3消毒用量消毒時(shí)，完全變色占20.00%，不完全變色占80.00%。采用12 g/m3消毒用量消毒時(shí)，完全變色占33.33%，不完全變色占66.67%。見表2。

表2 不同用量過氧化氫消毒時(shí)化學(xué)指示膠帶變色結(jié)果(份)

2.3 不同用量過氧化氫消毒效果的生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果 過氧化氫消毒的用量分別為8、12 g/m3時(shí)，無遮隔的標(biāo)本陽性率分別為6.67%和2.67%。無蓋無菌試管內(nèi)的標(biāo)本均為陽性。采用8、12 g/m3的過氧化氫對(duì)枯草桿菌黑色變種芽孢的殺滅效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.349，P=0.246)。見表3。

表3 不同用量過氧化氫消毒時(shí)生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果(份)

2.4 無遮隔各位點(diǎn)消毒效果的比較 當(dāng)消毒用量分別為8、12 g/m3時(shí)，在距消毒機(jī)0、1、2、3、4 m的位置標(biāo)本殺滅情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 無遮隔不同用量過氧化氫消毒時(shí)各位點(diǎn)標(biāo)本殺滅情況(份)

注：各位點(diǎn)的總標(biāo)本數(shù)均為5份

3 討論

過氧化氫是目前常用的可在無人狀態(tài)下進(jìn)行空氣終末消毒的化學(xué)消毒劑，是一種天然存在的化學(xué)物質(zhì)，廣泛存在于空氣和水中。二十世紀(jì)八十年代，美國(guó)的研究人員首先發(fā)現(xiàn)汽態(tài)過氧化氫的殺菌能力是液態(tài)過氧化氫的200 倍以上[4]。近年來，汽化過氧化氫作為一種表面消毒劑和滅菌劑的可行性已經(jīng)在消毒應(yīng)用中得到評(píng)估。

燒傷患者的感染主要以創(chuàng)面感染為主，以金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌居多[5-7]。國(guó)外多項(xiàng)研究[8-9]指出汽化過氧化氫消毒法可降低患者多重耐藥菌感染率。國(guó)外研究[8, 10-12]顯示，汽化過氧化氫消毒法可減少環(huán)境中的耐萬古霉素腸球菌(VRE)、艱難梭菌、不動(dòng)桿菌屬和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，使醫(yī)院感染的發(fā)生率明顯降低。國(guó)外一項(xiàng)研究[13]報(bào)道了汽化過氧化氫消毒法對(duì)燒傷科患者 MRSA和鮑曼不動(dòng)桿菌感染的影響，結(jié)果顯示汽化過氧化氫消毒可消除環(huán)境表面的病原體，特別是減少燒傷科病房?jī)?nèi)環(huán)境表面細(xì)菌總數(shù)以及空氣和物體表面中病毒總數(shù)，使MRSA感染或定植率下降89.3%，鮑曼不動(dòng)桿菌感染率下降88.8%。而且汽化過氧化氫消毒后無殘留，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)部的材料和設(shè)備無損害[9, 11]。

本次研究顯示，當(dāng)消毒環(huán)境無遮隔的情況下汽化過氧化氫消毒后，化學(xué)指示膠帶均完全變色。而在無蓋無菌試管內(nèi)，完全變色占26.67%，不完全變色占73.33%。采用化學(xué)指示膠帶進(jìn)行監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)在于在消毒結(jié)束時(shí)即可獲得監(jiān)測(cè)結(jié)果，而生物監(jiān)測(cè)需經(jīng)過至少7 d的培養(yǎng)才能得到結(jié)果，而且成本高，工作量大，不能每次消毒均使用此方法進(jìn)行消毒效果評(píng)價(jià)。夏嫻等[14]的研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)中化學(xué)指示卡與生物指示劑監(jiān)測(cè)結(jié)果不是完全一致，因此，在臨床中可作為消毒效果的初步判斷。

蘇裕心等[15]研究表明，汽化過氧化氫消毒對(duì)物體表面上細(xì)菌芽孢和空氣中細(xì)菌繁殖體均具有較好的殺滅效果，對(duì)物品上枯草桿菌黑色變種芽孢的殺滅率可達(dá)99.9%以上，對(duì)空氣中的白色葡萄球菌的殺滅率為99.9%，自然菌的消亡率為90.0%以上。本次研究發(fā)現(xiàn)，8、12 g/m3過氧化氫在無遮隔的環(huán)境下對(duì)枯草桿菌黑色變種芽孢殺滅的有效率(標(biāo)本陰性率)分別為93.33%和97.33%，但在無蓋無菌試管內(nèi)的環(huán)境下均無效。提示在臨床上對(duì)病房進(jìn)行終末消毒時(shí)要盡可能地充分打開床旁桌、翻身床床片擱置架等有抽屜和櫥門的家具和容器，特別是手高頻接觸部位和容易被血、體液、分泌物、排泄物污染的部位。

過氧化氫消毒的濃度為8、12 g/m3時(shí)，對(duì)無遮隔的枯草桿菌黑色變種芽孢殺滅效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。采用8 g/m3過氧化氫消毒時(shí)，機(jī)器消毒運(yùn)行時(shí)間為2 h 11 min，過氧化氫峰值濃度低，為255.9 g，達(dá)到峰值濃度的時(shí)間為1 h 48 min；而采用12 g/m3過氧化氫消毒時(shí)，機(jī)器消毒運(yùn)行時(shí)間為2 h 52 min，過氧化氫峰值濃度為337.6 g，達(dá)到峰值濃度的時(shí)間為2 h 26 min，兩種消毒用量均能達(dá)到較好的消毒效果。當(dāng)機(jī)器運(yùn)行至1 h 48 min時(shí)，二者的濃度幾乎相等，而前者已達(dá)到最高峰值，后者濃度繼續(xù)上升，當(dāng)機(jī)器運(yùn)行至8 h，病房?jī)?nèi)的濃度接近，結(jié)果表明，日常消毒時(shí)確保一定的消毒時(shí)間比增加消毒劑用量更重要。能達(dá)到消毒效果的有效最低峰值濃度，需通過其他試驗(yàn)進(jìn)一步論證。如為特殊感染的細(xì)菌，盡可能選用12 g/m3消毒，使有效的過氧化氫峰值濃度提高且維持更長(zhǎng)的高濃度時(shí)間，增加消毒的效果。蔡冉等[16]研究顯示，汽化過氧化氫作用30 min對(duì)塑料載體上枯草桿菌黑色變種芽孢殺滅對(duì)數(shù)值>6.00，作用60 min對(duì)棉布、印刷紙、不銹鋼和玻璃載體上枯草桿菌黑色變種芽孢的殺滅對(duì)數(shù)值均>6.00，也說明對(duì)于不同的物體表面消毒效果不同。提示可根據(jù)病房中的存放物體選擇不同消毒用量的過氧化氫進(jìn)行消毒。此外，也有研究[15]顯示室內(nèi)的設(shè)備、織物等能吸附并消耗一定量的過氧化氫，故當(dāng)病室內(nèi)的物品較多時(shí)，或有床單位時(shí)可適當(dāng)增加消毒劑的用量。

目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道不同區(qū)域是否可以影響消毒效果的報(bào)道。但有研究[15]顯示，汽化過氧化氫裝置可徹底覆蓋房間內(nèi)所有區(qū)域和物體表面。此類消毒裝置可以將過氧化氫液體通過“閃蒸”或機(jī)械力方式霧化成10 μm以下的顆粒，將這種微小顆粒噴射到環(huán)境空間中，形成高度濃集和不規(guī)則運(yùn)動(dòng)，能充分彌散、不凝集、不沉降，可對(duì)空氣和物體表面進(jìn)行徹底消毒。本研究結(jié)果顯示，采用8、12 g/m3的過氧化氫在距消毒機(jī)0、1、2、3、4 m時(shí)，病室上、中、下層標(biāo)本的殺滅情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果表明距消毒機(jī)0～4 m的環(huán)境中其消毒效果基本相同，而且在消毒機(jī)器的平面、上方或下方，其效果也基本相同。由于本研究是在空的病房進(jìn)行試驗(yàn)，但前期預(yù)試驗(yàn)時(shí)，病室中放置了床單位，布類物品可能吸附過氧化氫，影響消毒效果，因此，如病房中有床單位等放置時(shí)也應(yīng)考慮其下方環(huán)境和床墊下的消毒效果。

由于試驗(yàn)影響因素多，經(jīng)費(fèi)有限，目前所得結(jié)果有待以后更多的重復(fù)性試驗(yàn)和改進(jìn)方法后的試驗(yàn)進(jìn)一步論證。