胡世蕓, 吳潔姣, 楊雪松, 秦桂英, 代紅燕, 鐘 鳴, 邱隆敏

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科, 貴州 遵義 563000)

肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝損傷[1]，病情發(fā)展迅速，預(yù)后兇險(xiǎn)。肝衰竭患者發(fā)生醫(yī)院感染后，不僅威脅著患者的健康與生命，還給患者帶來額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近幾年來，由于發(fā)生醫(yī)院感染所導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛和賠償費(fèi)用呈現(xiàn)迅速上升的趨勢，進(jìn)一步造成了直接經(jīng)濟(jì)損失不斷攀升及有限衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，成為醫(yī)院沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究起步較晚[2]，而對于肝衰竭醫(yī)院感染的定量經(jīng)濟(jì)學(xué)研究尚未見報(bào)道，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集貴州省某三級甲等綜合醫(yī)院感染內(nèi)科2009年12月—2014年12月肝衰竭患者，以病例組與對照組年齡±5歲，相同性別及肝衰竭分類、分期相同，進(jìn)行1∶1配對，病例組為合并醫(yī)院感染患者，對照組為同期未發(fā)生醫(yī)院感染的患者，兩組研究對象均排除死亡患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肝衰竭診治指南(2018年版)》[1]。醫(yī)院感染診斷參照中華人民共和國衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]。感染患者判斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷，包括體溫、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、腹腔積液常規(guī)生化、胸部X線或胸部CT、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、腹腔積液培養(yǎng)等檢查。

1.3 調(diào)查方法 設(shè)計(jì)統(tǒng)一表格，根據(jù)住院號，從醫(yī)院系統(tǒng)調(diào)出住院收費(fèi)單，比較兩組住院時(shí)間，總醫(yī)療費(fèi)用及藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用中位數(shù)、四分位間距描述其平均水平，兩組之間的比較采用配對秩和檢驗(yàn)，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組與對照組患者的基本資料 收集肝衰竭患者276例，發(fā)生醫(yī)院感染38例，有效配對23例，包括慢加急性肝衰竭15對和慢性肝衰竭8對，其中慢加急性肝衰竭根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，分為早期、中期、晚期，分別是9、3、3對。病例組和對照組正態(tài)性分布經(jīng)配對T檢驗(yàn)，結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示配對結(jié)果滿意。病例組23例病例中，肝衰竭合并呼吸道感染13例、腹腔感染7例、胃腸道感染2例、皮膚及軟組織感染1例。兩組患者的年齡、血清總膽紅素、凝血酶原活動度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組患者的基本特征見表1。

表1 病例組與對照組患者的基本特征

2.2 病例組與對照組患者的各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成比 肝衰竭合并醫(yī)院感染患者的各項(xiàng)費(fèi)用中，藥費(fèi)比率最高，為40.25%；第二位是材料費(fèi)，占20.32%；第三位是輸血費(fèi)，占13.90%。三項(xiàng)費(fèi)用共占肝衰竭醫(yī)院感染患者總費(fèi)用的74.47%。肝衰竭未發(fā)生醫(yī)院感染患者的各項(xiàng)費(fèi)用中，排列前三位的分別是藥費(fèi)(60.13%)、化驗(yàn)費(fèi)(14.57%)、輸血費(fèi)(7.25%)，三項(xiàng)費(fèi)用共占總費(fèi)用的81.95%。病例組及對照組各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成見表2。

2.3 病例組與對照組住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用的比較 病例組平均住院時(shí)間為25 d，四分位間距為19 d，對照組平均住院時(shí)間為14 d，四分位間距為13 d。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，肝衰竭醫(yī)院感染患者平均住院時(shí)間較非醫(yī)院感染患者延長11 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.13，P=0.01)。病例組平均醫(yī)療費(fèi)用為43 158.56元，對照組平均醫(yī)療費(fèi)用為20 178.55元，肝衰竭醫(yī)院感染平均醫(yī)療費(fèi)用較非醫(yī)院感染患者多支出22 980.01元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，對兩組病例各項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行差異性比較，肝衰竭醫(yī)院感染患者平均藥費(fèi)較未發(fā)生醫(yī)院感染患者多支出4 639.26元，平均化驗(yàn)費(fèi)多支出1 304.00元，平均檢查費(fèi)多支出670.00元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P=0.01)。見表3。

表2 病例組與對照組患者各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成

表3 病例組與對照組患者住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用比較(元)

3 討論

本研究收集貴州省某三級甲等綜合醫(yī)院感染內(nèi)科2009年12月—2014年12月收治的肝衰竭患者，肝衰竭醫(yī)院感染患者較非醫(yī)院感染患者平均住院時(shí)間延長11 d，平均醫(yī)療費(fèi)用需多支出22 980.01元。來自中國68所綜合醫(yī)院的研究[4]顯示，醫(yī)院感染導(dǎo)致直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)13 839.16元。土耳其醫(yī)院感染的平均費(fèi)用則為4 435美元[5]。越南的一項(xiàng)研究[6]發(fā)現(xiàn)，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)發(fā)生的醫(yī)院感染僅導(dǎo)致住院費(fèi)用增加865美元。可能不同地區(qū)、不同收費(fèi)水平導(dǎo)致醫(yī)院感染的損失差距較大。本研究分析各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用中，藥費(fèi)、材料費(fèi)、輸血費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)在兩組費(fèi)用中均占大部分，約80%。而國外報(bào)道[7]顯示，護(hù)理費(fèi)、消毒費(fèi)、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品消耗是醫(yī)療費(fèi)用的主要支出，與本研究結(jié)果不一致，可能與國內(nèi)消毒費(fèi)、一次性衛(wèi)生用品消耗無法對患者進(jìn)行收費(fèi)，而由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付有關(guān)，若增加此部分費(fèi)用，對于患者而言，所導(dǎo)致的直接經(jīng)濟(jì)損失會更大。

由于住院時(shí)間的延長，患者接觸侵襲性操作、使用抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素的機(jī)會增加，其發(fā)生醫(yī)院感染的概率也相應(yīng)增加[8]，進(jìn)而藥費(fèi)、床位費(fèi)、診療費(fèi)等增加，醫(yī)療費(fèi)用也會相應(yīng)增加[9-10]。本研究中肝衰竭患者發(fā)生醫(yī)院感染后由于其他費(fèi)用的增加，使得藥占比反而減少，在我國目前的付費(fèi)體制下，發(fā)生醫(yī)院感染后反而使科室收入增加，降低了藥占比，因此，使臨床醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院感染防控更加不重視。實(shí)際上藥占比的降低是以犧牲住院時(shí)間為代價(jià)，患者發(fā)生醫(yī)院感染后住院時(shí)間延長，床位周轉(zhuǎn)變慢，從肝衰竭發(fā)生醫(yī)院感染后多支付的各項(xiàng)費(fèi)用中可知，藥費(fèi)和材料費(fèi)占比較高，而不是醫(yī)院效益含金量相對較高的護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)和檢查費(fèi)，相對于醫(yī)院而言，醫(yī)院實(shí)際能獲得的收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于22 980.01元。同時(shí)患者滿意度下降，發(fā)生醫(yī)療糾紛隱患增加。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，單病種付費(fèi)管理越來越受到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的青睞。通過單病種付費(fèi)管理模式的推行，要求醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，不僅要關(guān)注“診療質(zhì)量”，也要關(guān)注“成本質(zhì)量”，有效控制醫(yī)院感染，可以減輕患者負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[11]報(bào)道可知，三分之一的醫(yī)院感染是可以預(yù)防的。故減少醫(yī)院感染的發(fā)生，不但可以延緩病情進(jìn)展，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可以減少由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，加快病床周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)療設(shè)備的利用率，增加醫(yī)院的收入，減少醫(yī)藥資源的浪費(fèi)，提高醫(yī)療質(zhì)量。