劉思娣，豆清婭，易 亮， 尹 進(jìn)， 李 潔，黃 昕， 黃 勛

(1. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008； 2. 湖南省疾病預(yù)防控制中心，湖南 長(zhǎng)沙 410005)

醫(yī)用超聲診斷可以清晰地顯示各臟器及周圍器官的各種斷面像，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)危害、圖像富于實(shí)體感、接近于解剖真實(shí)結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)，使用越來(lái)越廣泛。超聲探頭是唯一接觸人體的部分，一般接觸人體完整的皮膚、黏膜，部分探頭甚至接觸無(wú)菌部位。目前，缺乏有關(guān)醫(yī)用超聲探頭清潔與消毒的方法和具體流程[1]。部分臨床醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，醫(yī)用超聲探頭接觸患者完整皮膚，使用一次性保護(hù)套就能起到隔離作用，存在無(wú)需對(duì)醫(yī)用超聲探頭進(jìn)行消毒等錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)。為了解某院醫(yī)用超聲探頭帶菌狀況，本研究探討不同消毒方法對(duì)醫(yī)用超聲探頭的消毒效果，旨在為醫(yī)用超聲探頭的有效清潔與消毒提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采集同一時(shí)間段某三甲醫(yī)院實(shí)際使用的普通超聲探頭和婦科經(jīng)陰道超聲探頭274份標(biāo)本。普通超聲包括腹部超聲、乳腺超聲、甲狀腺超聲、腹部定位穿刺超聲等。

1.2 研究方法 現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽樣檢測(cè)，經(jīng)清潔與消毒處理，在使用不同人次之后重復(fù)采樣。普通超聲探頭3個(gè)不同時(shí)機(jī)采樣：探頭接觸患者后普通衛(wèi)生紙擦拭前、普通衛(wèi)生紙擦拭后、探頭消毒后；婦科超聲探頭2個(gè)不同時(shí)機(jī)采樣：經(jīng)陰道超聲探頭接觸患者黏膜檢查后且脫去一次性保護(hù)套后、探頭消毒后。按照超聲探頭消毒方法不同又分為2組：A組為消毒濕巾組，采用消毒濕巾(由上海利康消毒高科技有限公司提供)擦拭探頭120 s；B組為超聲探頭消毒器組，采用280 nm的紫外線B超探頭消毒儀器(由湖南海爾斯醫(yī)療科技有限公司提供)照射探頭90 s。

1.3 采樣方法 嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，采用洗脫法和壓印法采樣。洗脫法：未消毒的探頭使用無(wú)菌生理鹽水，消毒后的探頭使用添加相應(yīng)中和劑(吐溫-80)的無(wú)菌棉拭子在超聲探頭表面來(lái)回均勻涂抹，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，剪去手接觸的部分后，置于裝有10 mL的無(wú)菌生理鹽水或添加相應(yīng)中和劑試管中，經(jīng)充分振蕩洗脫并混勻，取洗脫液1 mL接種培養(yǎng)，置于37℃恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48 h后進(jìn)行菌落總數(shù)計(jì)算和鑒定。壓印法：使用5 cm×5 cm的營(yíng)養(yǎng)瓊脂平皿或添加相應(yīng)中和劑的營(yíng)養(yǎng)瓊脂平皿，對(duì)超聲探頭壓印10～20 s，將平皿加蓋后置于37℃恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48 h，進(jìn)行菌落總數(shù)計(jì)算和鑒定。

1.4 結(jié)果判定 根據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB 15982—2012[2]，僅與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的普通超聲探頭(屬于低度危險(xiǎn)性醫(yī)療器材)的菌落總數(shù)>200 CFU/件，間接接觸陰道黏膜的陰道超聲探頭(屬于中度危險(xiǎn)性醫(yī)療器材)>20 CFU/件，均判定為菌落總數(shù)超標(biāo)；所有超聲探頭均不得檢出致病菌。超聲探頭菌落總數(shù)超標(biāo)和/或檢出致病菌均判定為標(biāo)本不合格。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料為非正態(tài)分布，兩個(gè)樣本比較采用Willcoxon秩和檢驗(yàn)，多個(gè)樣本比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 普通超聲探頭清潔與消毒效果 共采集普通超聲探頭標(biāo)本174份，其中探頭接觸患者后普通衛(wèi)生紙擦拭前、普通衛(wèi)生紙擦拭后、消毒后標(biāo)本不合格率分別為100.00%、29.31%、0，平均菌落數(shù)分別為1.61×104、1.57×103、2.41 CFU/件，3個(gè)不同采樣時(shí)機(jī)平均菌落數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。普通超聲探頭經(jīng)兩種不同消毒方法消毒后標(biāo)本100.00%合格，A組、B組平均菌落數(shù)分別為5、0 CFU/件，兩組平均菌落數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同時(shí)機(jī)普通超聲探頭清潔與消毒效果

2.2 婦科經(jīng)陰道超聲探頭清潔與消毒效果 共采集婦科經(jīng)陰道超聲探頭標(biāo)本100份，其中經(jīng)陰道超聲探頭接觸患者黏膜檢查后且脫去一次性保護(hù)套后、消毒后不合格率分別為14.00%、0，平均菌落數(shù)分別為13.20、0.24 CFU/件，2個(gè)不同采樣時(shí)機(jī)平均菌落數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。婦科經(jīng)陰道超聲探頭經(jīng)兩種不同消毒方法消毒后樣本100.00%合格，A組、B組的平均菌落數(shù)分別為0.40、0 CFU/件，兩組平均菌落數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同時(shí)機(jī)婦科經(jīng)陰道超聲探頭清潔與消毒效果

2.3 分離細(xì)菌種類 普通超聲探頭和婦科經(jīng)陰道超聲探頭消毒之前分離的細(xì)菌主要為革蘭陽(yáng)性微球菌、類白喉?xiàng)U菌、凝固酶陰性葡萄球菌、枯草桿菌等非致病菌，以及革蘭陰性洛菲不動(dòng)桿菌。經(jīng)兩種不同消毒方法消毒探頭之后分離的細(xì)菌為微球菌、類白喉?xiàng)U菌、凝固酶陰性葡萄球菌，均未分離出革蘭陰性洛菲不動(dòng)桿菌。

3 討論

醫(yī)用超聲探頭在醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用過(guò)程中反復(fù)接觸人體皮膚、黏膜或存放容器，并直接暴露在空氣中，診療過(guò)程實(shí)際為帶菌過(guò)程。雖然，目前國(guó)內(nèi)暫無(wú)專門針對(duì)醫(yī)用超聲探頭表面消毒要求與效果評(píng)價(jià)的國(guó)家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，但是根據(jù)2012年國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定低度、中度危險(xiǎn)性醫(yī)療器材的菌落總數(shù)應(yīng)分別≤200 CFU/件、≤20 CFU/件。本研究顯示，采集普通超聲探頭在接觸患者后普通衛(wèi)生紙(未消毒滅菌)擦拭前的標(biāo)本100.00%不合格，平均菌落為1.61×104CFU/件，嚴(yán)重超出國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定范圍的上限(200 CFU/件)，與國(guó)內(nèi)醫(yī)用超聲探頭帶菌研究[3-4]一致，高于國(guó)外相關(guān)研究[5-6]，說(shuō)明目前國(guó)內(nèi)超聲探頭污染情況較嚴(yán)重，普通超聲探頭盡管接觸患者完整皮膚，但也容易被人體表面細(xì)菌污染，如不進(jìn)行超聲探頭的清潔與消毒，容易滋生細(xì)菌，存在醫(yī)院交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

目前，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院使用超聲探頭接觸患者后，通常使用普通衛(wèi)生紙巾擦拭，主要作用是擦拭殘留在超聲探頭上的耦合劑。本研究發(fā)現(xiàn)，使用普通衛(wèi)生紙巾擦拭接觸患者后的超聲探頭，29.31%的標(biāo)本不合格。超聲探頭通常需涂抹凝膠介質(zhì)的耦合劑(非殺菌型)，該凝膠又容易沾染細(xì)菌[7-8]，可能導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)[9-10]。使用普通衛(wèi)生紙巾擦拭了探頭上的耦合劑，也帶走了探頭上的部分細(xì)菌，減少了細(xì)菌含量，但僅只使用普通衛(wèi)生紙巾擦拭，超聲探頭平均菌落仍有1.57×103CFU/件，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于200 CFU/件，故僅通過(guò)清潔而不進(jìn)行下一步的消毒處理，醫(yī)用超聲探頭仍可作為傳播感染的媒介。

經(jīng)陰道超聲是一種婦科檢查方式，具有檢查前不用憋尿，且圖像更清晰，檢查更準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，效果好于普通腹部超聲。經(jīng)陰道超聲探頭因?yàn)樾枰佑|患者陰道黏膜，為避免交叉感染，目前一般采用一次性保護(hù)套(乳膠避孕套)。經(jīng)陰道超聲探頭接觸患者黏膜，檢查后脫去一次性保護(hù)套，86.00%的標(biāo)本合格，說(shuō)明一次性保護(hù)套有較好的保護(hù)效果。但仍有14.00%標(biāo)本不合格，平均菌落數(shù)為13.20 CFU/件，高于規(guī)定的10 CFU/件，提示陰道超聲探頭雖然使用一次性保護(hù)套，但仍有部分標(biāo)本不合格。僅使用一次性保護(hù)套而不對(duì)探頭進(jìn)行消毒處理，直接接觸下一例就診患者陰道黏膜，發(fā)生交叉感染風(fēng)險(xiǎn)較高。若操作過(guò)程中出現(xiàn)一次性保護(hù)套破裂，甚至有可能導(dǎo)致性傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

消毒濕巾具有清潔與消毒同步、方便、快捷等優(yōu)點(diǎn)，常用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒。本研究顯示，普通超聲探頭和婦科經(jīng)陰道探頭使用復(fù)合雙鏈季銨鹽消毒濕巾消毒后，不合格率均為0，平均菌落數(shù)分別為5、0.40 CFU/件，均符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，不合格率由消毒前的100.00%降至消毒后的0，消毒后的平均菌落含量也較消毒前明顯減少。目前，國(guó)內(nèi)大部分臨床使用的消毒濕巾含有乙醇，對(duì)超聲探頭有清潔與消毒作用，但乙醇容易導(dǎo)致探頭受損，影響圖像質(zhì)量。而本次研究使用的消毒濕巾消毒成分主要是復(fù)合雙鏈季銨鹽(總季銨鹽含量為0.18%～0.22%)，對(duì)醫(yī)療器械表面無(wú)損害，可以避免損害超聲探頭[12]，適用于醫(yī)院大量患者環(huán)境下醫(yī)用超聲探頭表面的衛(wèi)生消毒。

超聲探頭消毒器是利用280 nm紫外線進(jìn)行消毒、滅菌的儀器，具有光譜單一、照射均勻、殺菌徹底、快速消毒、操作方便等特點(diǎn)，適用于各種超聲探頭的消毒。此次研究中顯示，超聲探頭消毒器對(duì)普通超聲探頭和經(jīng)陰道超聲探頭消毒后，不合格率均為0，平均菌落數(shù)也均為0，標(biāo)本中無(wú)細(xì)菌檢出，可見超聲探頭消毒器消毒效果最佳，相對(duì)消毒濕巾而言，其價(jià)格比較昂貴，普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超聲診療室難以負(fù)擔(dān)。分別采用超聲探頭消毒器與復(fù)合雙鏈季銨鹽消毒濕巾對(duì)普通超聲探頭、經(jīng)陰道超聲探頭進(jìn)行消毒，兩種方法消毒后探頭平均菌落數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，說(shuō)明兩種消毒方法在消毒效果上無(wú)明顯差別。

本研究顯示，醫(yī)用超聲探頭在消毒之前分離的細(xì)菌主要為革蘭陽(yáng)性的微球菌、類白喉?xiàng)U菌、凝固酶陰性葡萄球菌、枯草桿菌等非致病菌，與相關(guān)研究[13-14]一致。上述菌屬基本屬于人體皮膚和黏膜正常定植菌，致病性弱，一般不引起感染；同時(shí)分離出2株革蘭陰性的洛菲不動(dòng)桿菌，此菌屬于條件致病菌，當(dāng)機(jī)體免疫力降低時(shí)，容易引起感染，是引起醫(yī)院感染的重要機(jī)會(huì)致病菌。使用復(fù)合雙鏈季銨鹽消毒濕巾與超聲探頭消毒器消毒后，非致病菌較前明顯減少，而且未分離出洛菲不動(dòng)桿菌等致病菌，由此可見醫(yī)用超聲探頭消毒的必要性。本研究的不足之處為僅調(diào)查了一所單位，觀察標(biāo)本數(shù)較少。

醫(yī)用超聲探頭在超聲診療過(guò)程中存在嚴(yán)重污染和潛在感染的風(fēng)險(xiǎn)，由于目前國(guó)內(nèi)缺乏相應(yīng)的消毒技術(shù)規(guī)范，醫(yī)院超聲科也存在感染管理制度不完善[15-16]的情況，所以應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)用超聲探頭消毒，建立超聲科醫(yī)院感染管理制度。目前，復(fù)合雙鏈季銨鹽消毒濕巾和超聲探頭消毒器對(duì)醫(yī)用超聲探頭消毒效果均較好，可以推薦使用于超聲診療室。