梅杰 尹靜文

跟腱是人體最大并且最強(qiáng)壯的肌腱，在應(yīng)力的作用下跟腱的形態(tài)會(huì)隨著跟腱的收縮和伸展而改變，這一特性決定了跟腱容易在過(guò)度活動(dòng)后受傷[1]。跟腱病的臨床特征為足跟疼痛、腫脹、晨僵及下肢活動(dòng)功能下降[2]。據(jù)報(bào)道該病在1 000名荷蘭普通人中的患病率為2.16%～2.35%[3]。過(guò)度使用足踝是該病的主要病因，病理改變過(guò)程為從最先發(fā)生的輕微適應(yīng)性代償反應(yīng)到最后的組織退變[4]。病理特點(diǎn)為跟腱區(qū)域的退變、跟腱變厚、膠原排列紊亂、血流量下降[4～7]。有研究在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物跟腱病模型中觀(guān)察到了細(xì)胞凋亡，證實(shí)了細(xì)胞凋亡可能為跟腱病的病理機(jī)制之一[8]。跟腱病的治療方法包括保守治療及手術(shù)治療，保守治療目前為主流主要有制動(dòng)、藥物治療、物理治療等方法。藥物治療主要為NSAIDS的應(yīng)用。物理治療目前主要有體外沖擊波治療和紅外高溫療法[9，10]。中藥材夏天無(wú)中的活性成分有擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集，促進(jìn)細(xì)胞增殖，抑制細(xì)胞凋亡，抑制炎癥，增加蛋白表達(dá)的藥理作用，常用于坐骨神經(jīng)痛、腦卒中偏癱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的治療[9，10]。跟腱病與坐骨神經(jīng)痛等疾病有相似的中醫(yī)病機(jī)，中醫(yī)講究異病同治及同病異治，本研究采用復(fù)方夏天無(wú)片聯(lián)合康復(fù)措施治療跟腱病，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料采用回顧性分析，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅲ級(jí)。選取2015年12月～2018年12月門(mén)診治療的353例跟腱病患者。剔除失訪(fǎng)人員30例，最后納入分析323例。觀(guān)察組161例，對(duì)照組162例。觀(guān)察組男50例，女111例；年齡27～65歲，平均35.5歲；其中單側(cè)肢體疼痛158例（右足128例，左足30例），雙側(cè)疼痛3例；VAS評(píng)分4.9分，Baird-Jackson評(píng)分65分。對(duì)照組男56例，女106例；年齡30～67歲，平均37.2歲；其中單側(cè)肢體疼痛155例（右足133例，左足22例），雙側(cè)肢體疼痛7例；VAS評(píng)分5.0分，Baird-Jackson評(píng)分64分。兩組基線(xiàn)資料及評(píng)分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)參照《軍事訓(xùn)練醫(yī)學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：①跟骨結(jié)節(jié)后方及兩側(cè)壓痛、跳痛、抗阻痛；②X線(xiàn)正?；蚩梢?jiàn)跟骨結(jié)節(jié)骨質(zhì)增生。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①患有骨髓炎、風(fēng)濕性疾病、跟骨及周?chē)钦?、腰椎間盤(pán)突出、腰椎管狹窄、腫瘤等疾??；②在治療前已接受過(guò)其他治療的患者。

1.4 干預(yù)措施①?gòu)?fù)方夏天無(wú)片（江西天施康中藥股份有限公司）口服。一次2片，一日3次，療程12周。②康復(fù)措施：采用Lopez[12]提倡的體外沖擊波治療，頻率 2.5Hz，強(qiáng)度 1.6～2.5bar，沖擊頻次為2 000次，每周1次，共4周。觀(guān)察組采用復(fù)方夏天無(wú)片聯(lián)合康復(fù)措施，對(duì)照組僅采用康復(fù)措施。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治療后1年隨訪(fǎng)，觀(guān)察VAS評(píng)分、Baird-Jackson評(píng)分改善情況。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)生為患者提供一10等分的直尺，每一等分表示1分，兩端分別代表0分（完全無(wú)痛）和10分（疼痛劇烈難忍），讓患者自行指出他現(xiàn)在疼痛的位置，得出分?jǐn)?shù)。Baird-Jackson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：觀(guān)察指標(biāo)有6項(xiàng)，疼痛、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：96～100分；良：91～95 分；可：81～90 分；差：0～80 分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療1年后觀(guān)察組VAS評(píng)分（1.2±0.7）分，對(duì)照組（2.4±0.8）分，觀(guān)察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。觀(guān)察組療效優(yōu)良率為82.61%，對(duì)照組優(yōu)良率為54.32%，觀(guān)察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。觀(guān)察組無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

表1 治療1年后療效比較

3 討論

跟腱病好發(fā)于運(yùn)動(dòng)量大的年輕人，尤其是跑步運(yùn)動(dòng)員，在骨科門(mén)診中較常見(jiàn)。病理為跟腱在跟骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)處反復(fù)收縮及伸展，導(dǎo)致腱骨止點(diǎn)處組織退變、跟腱增厚，若應(yīng)力超過(guò)自體的生理性代償反應(yīng)則導(dǎo)致增厚的跟腱缺血、膠原排列紊亂、細(xì)胞凋亡、跟腱力學(xué)性能下降，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致跟腱斷裂。組織病理學(xué)所見(jiàn)并非炎癥性改變，目前普遍認(rèn)為屬于退行性改變，并且缺乏炎癥細(xì)胞。用于治療跟腱病的中成藥極少。中醫(yī)上屬于“骨痹及筋痿”診斷，病機(jī)：內(nèi)因?yàn)槟I主筋脈，腎氣血不足，筋脈失榮；外因?yàn)樾皻獗宰杞蠲}，不通則痛。夏天無(wú)（RCD）是一種非常重要的中藥，現(xiàn)代藥學(xué)研究證實(shí)夏天無(wú)中含有原阿片堿、延胡索乙素、普魯托品、掌葉防己堿等活性成分，具有驅(qū)散風(fēng)濕、疏通筋脈、通脈止痛等功效，廣泛用于治療偏癱、坐骨神經(jīng)痛、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎[13～16]。目前研究熱點(diǎn)集中在該藥的另一種作用，即用于治療阿爾茨海默病及肝臟保護(hù)[17～18]。目前公認(rèn)跟腱病屬于退行性病變，與上述疾病有著相似的病理改變。本研究取得較好臨床療效，可能與夏天無(wú)具有如下藥理作用有關(guān)：①抗細(xì)胞凋亡：增加有益蛋白表達(dá)，抑制凋亡酶促反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞再生[17]；②抑制炎癥作用[17]；③擴(kuò)張血管、抗血小板聚集：藥物試驗(yàn)研究表明普魯托品具有抗血小板聚集，保護(hù)血小板內(nèi)部超微結(jié)構(gòu)的作用，原阿片堿可以對(duì)抗去甲腎上腺素引起的血管緊張狀態(tài)，減低血管阻力[19]；④鎮(zhèn)痛作用：夏天無(wú)中的普魯托品對(duì)疼痛有明顯的鎮(zhèn)痛作用[20]。