鞠建 李建明 陳海燕

腫瘤、結(jié)石、某些有創(chuàng)檢查以及治療常常會導(dǎo)致上尿路梗阻，引起急性腎功能不全甚至合并感染，乃至休克。因此及時解除梗阻成為臨床治療的重點(diǎn)，而此類患者大多數(shù)身體狀況比較差，不能耐受大的手術(shù)創(chuàng)傷，而盡早地解除梗阻能夠降低死亡率[1]，因超聲有無創(chuàng)、無輻射、方便、實(shí)時的優(yōu)點(diǎn)，其引導(dǎo)下的輸尿管支架置入術(shù)成為我們的首選。

1 材料與方法

1.1 一般資料2017年12月～2019年1月我院共收治急性上尿路梗阻患者60例，其中男18例，女42例，年齡12～85歲，平均61.05歲，中位年齡63歲。臨床表現(xiàn)：少尿、無尿26例，腰部酸痛42例，治療前血清肌酐水平≤443μmol/L 46例，＞443μmol/L 14例。分組：將2017年12月之后收治我院的急性上尿路梗阻患者均先施行膀胱鏡直視下置入術(shù)，成功者歸入膀胱鏡直視下輸尿管支架置入術(shù)組，失敗者行超聲引導(dǎo)下輸尿管支架置入術(shù)，此術(shù)成功者歸入超聲引導(dǎo)下輸尿管支架置入術(shù)組，失敗者行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺術(shù)并歸入超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺術(shù)組。

1.2 材料設(shè)備：日立大二郎神及丹麥BK彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 3～5MHz，腎造瘺管采用胸腔引流管套件。膀胱鏡直視下支架置入與超聲引導(dǎo)下膀胱鏡置入術(shù)中，一般選擇F6或F7、長度在18～28cm的雙J管。

1.3 膀胱鏡直視下輸尿管支架置入術(shù)所有患者初治時首選膀胱鏡直視下輸尿管支架置入術(shù)。具體操作：患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，尿道粘膜浸潤麻醉，膀胱鏡直視下，找到輸尿管膀胱開口，先置入導(dǎo)絲，再順著導(dǎo)絲插入雙J管，后推管推入，注意觀察雙J管刻度，至雙J管鉤端到達(dá)膀胱端時，固定推管，拔出導(dǎo)絲，然后取出推管及膀胱鏡。

1.4 超聲引導(dǎo)下輸尿管支架置入術(shù)患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，尿道粘膜浸潤麻醉，膀胱鏡下找到輸尿管膀胱開口，如果患者輸尿管開口由于腫瘤或者疤痕水腫等無法找到，可以超聲探查引導(dǎo)膀胱鏡至輸尿管膀胱開口附近查找開口，然后置入導(dǎo)絲，超聲實(shí)時監(jiān)測導(dǎo)絲位置，當(dāng)導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂即停止插入，順著導(dǎo)絲插入雙J管，再置入推管，直至到達(dá)腎盂停止推送，固定推管拔出導(dǎo)絲，取出推管，同時超聲探查雙J管腎盂段位置是否良好，如果位置不良，或者置入腎盞，應(yīng)該膀胱鏡下用異物鉗拉至合適位置，退出膀胱鏡。

1.5 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺術(shù)方法：俯臥位或側(cè)臥位均可。超聲掃查，選擇最佳穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，作體表標(biāo)記。消毒鋪巾，1%利多卡因局部分層浸潤麻醉，超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入積水腎盂，見尿液流出，置入導(dǎo)絲，進(jìn)針點(diǎn)處破皮2～3mm，拔出穿刺針，置入擴(kuò)張鞘，擴(kuò)張至導(dǎo)管相應(yīng)直徑，拔出擴(kuò)張鞘，沿導(dǎo)絲置入引流管，回抽見尿液流出后拔除導(dǎo)絲，皮膚固定導(dǎo)管，接尿袋。

1.6 術(shù)后治療及隨訪留置輸尿管支架所有患者置管后給予抗生素預(yù)防感染，第2天腹部平片檢查，再次確認(rèn)雙J管位置是否正確、有無下滑，超聲檢查確認(rèn)有無出血及包膜下血腫，評估置管后積水是否改善以及雙J管位置，同時密切觀察尿量，定期復(fù)查腎功能、電解質(zhì)情況，并囑患者每3個月定期換管1次。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

膀胱鏡直視下輸尿管支架置入、超聲引導(dǎo)下輸尿管支架置入與超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺法治療后患者血肌酐恢復(fù)時間組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.93），平均住院天數(shù)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.72），組間術(shù)后發(fā)生出血和感染差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.99），見表1、2。但是超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺患者常有造瘺口慢性疼痛、腰部不適、睡眠障礙發(fā)生，以及造瘺管脫落等，而輸尿管支架置入患者尿路刺激癥狀發(fā)生率較高。

表1 各手術(shù)方式效果比較（d）

表2 各手術(shù)方式并發(fā)癥（感染、出血）比較（例）

3 討論

本研究各治療方法是漸進(jìn)式，后者是前者之補(bǔ)充，而統(tǒng)計學(xué)表明各組在治療效果上沒有統(tǒng)計學(xué)差異，因此超聲引導(dǎo)下輸尿管支架置入術(shù)是對膀胱鏡直視下輸尿管支架置入術(shù)的一種延伸，將過去需要有創(chuàng)治療的患者改為無創(chuàng)治療，提高了患者生活質(zhì)量，減低了護(hù)理難度。

由于泌尿系結(jié)石以及盆腹腔腫瘤、腫大淋巴結(jié)、囊腫均可造成上尿路梗阻，引起急性腎功能不全，部分患者會合并感染，尤其腫瘤晚期患者不能耐受大的手術(shù)治療，以及侵入性的檢查與治療，一般盡量避免選擇開放性手術(shù)[2]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，過去膀胱鏡直視下輸尿管支架置入失敗的患者，可以選擇輸尿管鏡直視下置入支架，但是由于術(shù)中輸尿管引流不暢，靜水壓增高以及長期腎積水粘膜水腫，部分患者會出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥—腎破裂出血或血腫以及菌血癥等[3]，所以遇到此類患者，個人經(jīng)驗(yàn)是盡量不做侵入性治療，隨著超聲在臨床介入中的應(yīng)用，現(xiàn)在也應(yīng)用在輸尿管支架置入，成為我們解決此類問題的重要手段。

本研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管支架置入術(shù)與超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺術(shù)腎功能恢復(fù)效果相似，并且出血、感染等并發(fā)癥在輸尿管支架置入術(shù)后與超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺術(shù)后沒有統(tǒng)計學(xué)差異，與王小林等[4]的研究結(jié)果類似，但是超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺術(shù)后需要造瘺口護(hù)理，影響患者的生活質(zhì)量[5]，所以如果能夠采用輸尿管支架置入還是盡量輸尿管支架置入，因其無創(chuàng)的優(yōu)勢成為首選的治療方法，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺只是備選方案之一。

常見并發(fā)癥及處理：①腰酸。病理生理：置管后排尿時尿液返流所致，留置導(dǎo)尿管1周，多飲水，預(yù)防性給予抗生素口服后癥狀多能消失；②尿路刺激癥狀。病理生理：輸尿管支架下移刺激膀胱所致，調(diào)整一下即可；③輸尿管阻塞。病理生理：壓迫或者炎性物血塊梗阻所致，換支架，必要時換金屬支架，效果較多聚物支架好[6～8]，缺點(diǎn)：價格貴，我們僅1例置入，效果確切；④出血。發(fā)生率較低，但是出現(xiàn)就很嚴(yán)重，可能是中重度積水患者因長期積水，部分感染粘膜水腫，加上基礎(chǔ)狀況不好，在突然降低靜水壓后出血，所以一定要注意監(jiān)測預(yù)防，若出現(xiàn)立即止血、擴(kuò)容。

體會：①在超聲的實(shí)時監(jiān)控下，能夠觀察輸尿管狹窄段以及狹窄段病理結(jié)構(gòu)改變情況，并且可以直視下微調(diào)導(dǎo)絲讓其通過狹窄段，部分情況可以循著導(dǎo)絲插入輸尿管導(dǎo)管，利用其支架作用，部分改變導(dǎo)絲方向而插入導(dǎo)絲完成支架置入，部分情況下還可以用輸尿管導(dǎo)管試著插入，因?yàn)槠浔葘?dǎo)絲硬，并且鈍頭不易插壞輸尿管，還可以使用不同型號的輸尿管導(dǎo)管逐級擴(kuò)張，直至輸尿管支架可以置入，如果狹窄位于膀胱開口端，過去不清楚狹窄段長短，不敢貿(mào)然擴(kuò)張，現(xiàn)在通過超聲仔細(xì)觀察判斷，如果狹窄較短，可以用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，從而置入輸尿管支架。②如果輸尿管結(jié)石較多或者較密，導(dǎo)絲無法通過，可以直視下多次努力插入，并且注意觀察每次導(dǎo)絲插入時結(jié)石有無松動以及導(dǎo)絲插入深度，判斷導(dǎo)絲通過的可能性，重復(fù)插入導(dǎo)絲，直至通過。③在某些盆腔腫塊壓迫膀胱致其變形，或者膀胱炎癥明顯，輸尿管開口無法尋找時，還可以超聲引導(dǎo)膀胱鏡去尋找輸尿管膀胱開口位置，增加輸尿管支架置入的機(jī)會。

綜上所述，超聲在輸尿管支架置入術(shù)中有實(shí)時導(dǎo)航作用，并且無創(chuàng)、無輻射、可重復(fù)，能夠提高支架置入的成功率，把過去絕大部分需要超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺的患者都成功置入支架，并且相對超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，另外患者的術(shù)后護(hù)理也很簡單，生活舒適度明顯提高，并且在急癥處理時明顯高效、安全、經(jīng)濟(jì)，但是對于腫瘤浸潤壓迫和部分慢性進(jìn)行性炎癥改變患者無法根本解決問題，只能后延患者超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺術(shù)的實(shí)施時間。