徐琦晗， 羅嘉玟， 鄧屹， 曾德儒， 蘇華建， 李標(biāo)達， 蒙秋華△

1廣州醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(廣東廣州 511436)； 2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科(廣東廣州 510120)

腎結(jié)石是泌尿外科中最常見的疾病，其發(fā)生與遺傳、代謝、感染、環(huán)境以及飲食等方面有密切聯(lián)系，疾病發(fā)生率呈逐年上升趨勢，患病人數(shù)不斷增多。隨著醫(yī)療水平的提高，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy， MPCNL)已成為治療各類腎結(jié)石的重要方法。然而，即便微創(chuàng)手術(shù)，仍不可避免地損傷通道旁腎動脈而增加術(shù)中出血量，甚至導(dǎo)致假性動脈瘤、腎動靜瘺的形成而繼發(fā)引起術(shù)后大出血，導(dǎo)致患者需要行介入血管栓塞手術(shù)甚至腎臟摘除等二次手術(shù)[1-4]。CT三維重建(CTA)檢查使得無創(chuàng)性器官血管造影成為可能，有關(guān)腎動脈CTA的報道也不斷出現(xiàn)。國內(nèi)外腎CTA技術(shù)的臨床應(yīng)用多集中在對腎動脈狹窄或腎腫瘤、腎移植術(shù)前的血管評價[5-7]，對腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)相關(guān)的腎動脈CTA評價的報道較少。筆者通過研究我院微創(chuàng)中心117例MPCNL手術(shù)患者，43例術(shù)前通過腎臟CTA評估結(jié)石與血管空間關(guān)系并設(shè)計穿刺部位、角度、深度等，74例術(shù)前只有泌尿系平片(KUB)、泌尿系B超相關(guān)影像學(xué)檢查進行比較，對比患者術(shù)后的血紅蛋白濃度變化，評估腎臟CTA對MPCNL術(shù)中減少出血的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過研究2015年1月至2017年12月間廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院海印分院微創(chuàng)中心MPCNL術(shù)117例，觀察組43例術(shù)前有CTA檢查(通過三維重構(gòu)，手術(shù)醫(yī)生能清楚結(jié)石三維形態(tài)、周圍血管分布等情況，術(shù)前對手術(shù)即將面臨難度進行評估以及設(shè)計穿刺點、穿刺深度、角度等)，其中男22例，女21例，年齡(50.79±13.27)歲，體重(60.34±11.15)kg；對照組74例術(shù)前僅有KUB、B超或經(jīng)靜脈腎盂造影(IVP)等相關(guān)影像檢查，其中男39例，女35例，年齡(51.42±12.52)歲，體重(63.15±13.25)kg。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。所有患者術(shù)前實驗室檢查如：紅細胞、血紅蛋白、血清肌酐、尿素氮及肝功能等指標(biāo)正常。排除標(biāo)準：患者對含碘類造影有過敏的病史。

1.2 CTA掃描方法 常規(guī)平掃，掃描范圍為上腹部(膈上1～2 cm至兩側(cè)腎臟下極以下)。CTA掃描：取仰臥位，兩上臂上舉，在平靜呼吸狀態(tài)下作動態(tài)掃描，具體方法如下：采用Siemens Sensation 128排螺旋CT，電壓120～140 kV，電流150～200 mA，所有患者在正式掃描前小劑量靜脈注入對比劑12 mL做循環(huán)時間測試，注射速率5～6.0 mL/s，來測定患者腎平面腹主動脈循環(huán)時間，并以此作為動脈CTA注射對比劑后的延遲時間，因個體差異為18～24 s不等。用高壓自動注射器經(jīng)肘前靜脈勻速推注300 mg/mL非離子型碘對比劑優(yōu)維顯或典比樂(6 mL/s，1.3 mL/kg，總量約95 mL)，注射開始后根據(jù)上述測試延遲18～24 s后立即行上腹部掃描，層厚為0.6 mm，螺距0.6∶1，掃描時間55.6 s，重建層厚1.0 mm，間隔1.5 mm重建。2 min后再行常規(guī)實質(zhì)期掃描。造影完后由臨床醫(yī)師對患者進行充分的水化。

1.3 CTA后處理及圖像分析 將獲得的動脈期軸位圖像數(shù)據(jù)以1～2.5 mm間隔重建后傳送至工作站進行影像后處理，分別行二維MRP及三維MIP、VR重建進行多種方法觀察，并任意旋轉(zhuǎn)多個角度，與軸位圖像做綜合比較診斷，圖像分析及診斷均由2位有經(jīng)驗的影像診斷醫(yī)師負責(zé)。詳細描述腎結(jié)石大小、在腎上、中、下盞的具體位置，腎動脈的分布，尤其與腎結(jié)石靠近的動脈、包括迷走動脈、動靜脈畸形情況，綜合觀察腎結(jié)石、腎動脈、腎組織和入路皮膚的立體空間關(guān)系并加以測量，用箭頭表示計劃的入路(圖1)。

1.4 出血量估計 由于MPCNL術(shù)后導(dǎo)尿管、造瘺管等引流液摻雜著滲出液、尿液、沖洗液等，無法準確統(tǒng)計出血量，故本組實驗記錄觀察組和對照組腎結(jié)石患者術(shù)前及術(shù)后72 h內(nèi)血紅蛋白濃度下降量，取最低值，以血紅蛋白量的變化量估算手術(shù)出血量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布及方差齊性，則通過配對、獨立樣本t檢驗、多個獨立樣本方差，所有值使用均數(shù)±標(biāo)準差形式表示；如不符合正態(tài)分布及方差齊性，則通過秩和配對、秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 同組內(nèi)患者術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白量變化 相同組內(nèi)比較，患者術(shù)后血紅蛋白量較術(shù)前明顯減低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后血紅蛋白濃度下降程度較對照組的明顯小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.149，P=0.03)。見表1。

2.2 不同穿刺點組內(nèi)組間術(shù)后血紅蛋白量的變化 無論是觀察組或?qū)φ战M，穿刺點位于上、中、下盞組間血紅蛋白濃度變化量比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.400，P=0.673；F=2.008，P=0.142)。兩組之間不同穿刺點對應(yīng)比較，上盞及中盞觀察組術(shù)后血紅蛋白濃度下降量均低于對照組，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.76，P=0.094；Z=-1.238，P=0.216)，穿刺點位于下盞的患者，觀察組術(shù)后血紅蛋白量稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

A：冠狀位MIP；B：矢狀面MIP；C：冠狀位MPR；D：VR血管圖，顯示右腎結(jié)石與血管分支、手術(shù)入路的空間關(guān)系， B為術(shù)前設(shè)計手術(shù)入路(黑箭頭)

表1 相同組內(nèi)患者術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白量比較

2.3 不同結(jié)石最大橫截面面積患者術(shù)后血紅蛋白變化比較 當(dāng)結(jié)石最大橫截面面積<10 cm2時，觀察組手術(shù)前后血紅蛋白變化量與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.879，P<0.01)；當(dāng)結(jié)石最大面積≥10 cm2時，觀察組手術(shù)前后血紅蛋白變化量與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.033，P=0.974)。

表2 不同穿刺點的術(shù)后血紅蛋白量變化

表3 不同結(jié)石最大橫截面面積患者術(shù)后血紅蛋白量變化的比較

*以M(P25,P75)表示

3 討論

腎結(jié)石是危害人類健康的常見病，患者往往無明顯癥狀或僅表現(xiàn)為輕微腰酸腰痛，當(dāng)出現(xiàn)一系列的尿路梗阻癥狀，如腎絞痛、泌尿系感染、腎積水等，或出現(xiàn)肉眼血尿，根據(jù)臨床癥狀、體格檢查及影像學(xué)、實驗室檢查診斷不難。自2001年Lahme等[8]采用MPCNL成功取石后，MPCNL幾乎適用于原所有開放取石的腎結(jié)石患者，采用微創(chuàng)通道取石不僅減少了腎實質(zhì)的損傷， 而且血管損傷的風(fēng)險降低，使取石手術(shù)的質(zhì)量達到一個新的水平[9-12]。以往MPCNL的穿刺路徑僅根據(jù)結(jié)石的大小、形態(tài)、部位和腎臟集合系統(tǒng)的解剖情況來確定，缺乏對腎臟血管的關(guān)注。這種局限性導(dǎo)致在術(shù)中腎動脈分支、尤其是段級分支損傷時有發(fā)生，尤其在鹿角狀結(jié)石、小兒結(jié)石、孤立腎結(jié)石等血管豐富的患者身上更常見，甚至部分患者術(shù)前就存在血管畸形，均無法提前評估手術(shù)風(fēng)險及設(shè)計手術(shù)方案。Gremmo等[13]報道了18例MPCNL出現(xiàn)術(shù)后大出血的情況，患者均需要行腎動脈栓塞術(shù)；曾國華等[14]報道PCNL 358例中出現(xiàn)大出血16例，發(fā)生率為4.4%，在術(shù)后證實葉間動脈損傷1例，假件動脈瘤4例，腎動靜脈瘺1例以及其他改變，大部分與穿刺擴張通道時損傷小動脈有關(guān)。Srivastav等[15]報道，MPCNL手術(shù)并發(fā)大出血發(fā)生率為1.4%，學(xué)者們開始關(guān)注腎內(nèi)細微解剖結(jié)構(gòu)，包括腎動脈的分布狀況。然而，常規(guī)影像學(xué)檢查，例如超聲檢查簡單快捷，但圖像缺乏立體感，不易顯示較細的血管分支，也缺乏病變與血管空間關(guān)系的顯示；KUB以及IVP局限于平面圖像，同時受腸內(nèi)容物的影響比較大，無法提供血管方面信息，這些技術(shù)均難以勝任[16]。如何最大程度地減少腎損傷、減少手術(shù)出血和減少術(shù)后并發(fā)癥一直是泌尿外科醫(yī)師研究的重要課題。

3.1 通過血紅蛋白濃度變化評估出血量 已有學(xué)者報道[17-18]，血紅蛋白濃度變化與出血量大小呈正相關(guān)關(guān)系，能較準確估算出血量。根據(jù)Budnyg公式 失血量=血容量×(術(shù)前Hb-術(shù)后Hb)/術(shù)前Hb+輸血量，即Hb下降1 g出血量大約為40 mL。本研究考慮到PCNL手術(shù)的出血量除了術(shù)中出血，術(shù)后引流管、導(dǎo)尿管的出血量不可忽視，直接收集統(tǒng)計出血總量存在一定困難，故筆者通過研究術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白變化，從而評估手術(shù)出血量的大小。

3.2 腎臟CTA術(shù)前評估結(jié)石與血管空間關(guān)系并設(shè)計手術(shù)入路的作用 表1結(jié)果中，MPCNL畢竟也屬于有創(chuàng)性手術(shù)，即便術(shù)前行腎臟CTA的觀察組，術(shù)后血紅蛋白濃度也有一定程度的下降，但較對照組血紅蛋白濃度下降幅度明顯減小，兩組間血紅蛋白下降量且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這說明術(shù)前行腎臟CTA在MPCNL手術(shù)導(dǎo)致出血量比無CTA檢查的手術(shù)減少。筆者認為CTA技術(shù)具有非侵入性、簡便、迅速、有效等特點，可將原始軸位圖像和MPR、MIP、VR等重建的三維圖像結(jié)合起來顯示器官、病變及血管的解剖結(jié)構(gòu)及其相互關(guān)系，尤其能夠在術(shù)前給術(shù)者提供病變的詳細信息，包括毗鄰血管，有效地選擇穿刺部位、路徑、角度以及手術(shù)過程中指導(dǎo)術(shù)者避開重要血管以及發(fā)現(xiàn)血管變異或病變，Beregi等[19]報道腎CTA能清晰顯示腎動脈主干和2～4級分支，Ozkan等[20]發(fā)現(xiàn)腎動脈發(fā)生變異占6.8%，以此，減少手術(shù)出血以及血管性并發(fā)癥。

不同穿刺點的比較，無論是觀察組還是對照組，組內(nèi)穿刺點位于上、中、下盞組間血紅蛋白濃度變化量比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.811，P=0.452；F=2.008，P=0.142)。兩組之間不同穿刺點對應(yīng)比較，上盞及中盞觀察組術(shù)后血紅蛋白濃度下降量均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，雖說本組研究兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但我們可以看出觀察組患者指導(dǎo)MPCNL術(shù)穿刺定位，術(shù)后血紅蛋白濃度下降幅度有所減低。此外，穿刺點位于下盞的患者，觀察組術(shù)后血紅蛋白量稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。李遜[21]認為，在MPCNL手術(shù)中以中后盞穿刺點入路為佳，可以更大范圍解決腎上下盞結(jié)石，本研究穿刺入路兩組均以中盞入路為主，以下盞穿刺入路的病例均不足10例，同時本研究觀察組內(nèi)穿刺點為下盞的病例存在鹿角結(jié)石此類復(fù)雜結(jié)石，該例患者術(shù)后血紅蛋白濃度下降為最多，造成一定的系統(tǒng)誤差；另一方面，研究過程發(fā)現(xiàn)，部分患者術(shù)后血紅蛋白變化不明顯甚至不降反升，這現(xiàn)象與李琴[22]研究相仿，血液濃縮現(xiàn)象、機體的應(yīng)激反應(yīng)、藥物因素(如地塞米松、垂體后葉素)等均可影響血紅蛋白濃度以及心輸出量，對結(jié)果有一定干擾，我們需要擴大樣本基數(shù)，盡可能減少系統(tǒng)誤差。

3.3 結(jié)石的大小對CTA空間結(jié)構(gòu)顯示的影響 此外，本研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)結(jié)石最大橫截面面積<10 cm2時，觀察組術(shù)后的血紅蛋白濃度變化量較對照組明顯減?。欢?dāng)結(jié)石最大橫截面面積≥10 cm2，兩組間的術(shù)后血紅蛋白濃度雖然都有下降，但差異卻無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。筆者認為，在結(jié)石最大橫截面面積<10 cm2時更加能突出顯示CTA三維血管重建的優(yōu)勢，結(jié)石較小的情況下，穿刺過程中可操作性更大，穿刺部位、路徑、角度的選擇更為自由，可以充分體現(xiàn)腎臟CTA的血管空間信息優(yōu)勢；而當(dāng)結(jié)石最大橫截面面積≥10 cm2，結(jié)石與毗鄰血管關(guān)系密切，手術(shù)在所難免損傷，也有可能由于長時間梗阻導(dǎo)致腎盂腎盞積液，容易并發(fā)感染，血管反復(fù)炎癥浸潤，結(jié)構(gòu)的損壞導(dǎo)致更易出血。此外，由于慢性梗阻積液導(dǎo)致腎臟實質(zhì)萎縮，導(dǎo)致穿刺難度增高，更加容易損傷血管或腎實質(zhì)脆性增加，手術(shù)難度增高，導(dǎo)致出血量難以控制。

腎臟CTA三維重建對于結(jié)石的大小、體積、位置、腎臟積水等情況可以提供空間信息，更為重要的是血管重建能清楚地顯示血管走行、分布或發(fā)現(xiàn)血管變異，協(xié)助術(shù)前設(shè)計合理的穿刺部位、角度、路徑，盡可能避開血管，提高穿刺成功率，降低手術(shù)出血，尤其在結(jié)石最大橫截面面積<10 cm2時，術(shù)前CTA有效地減少MPCNL手術(shù)的出血。筆者認為應(yīng)當(dāng)提高人們對腎臟CTA的認識，使之更為廣泛普及應(yīng)用于泌尿外科結(jié)石術(shù)前檢查中，提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)出血。