鄧娜， 許金松

濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院口腔科(455000)

腮腺腫瘤是頜面部常見(jiàn)腫瘤之一，約占80%，其中75%為良性腫瘤，目前腮腺重力切除術(shù)是此病最有效且唯一的治療方式。臨床大多采用傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)腮腺淺葉切除術(shù)式，雖能對(duì)腮腺腫瘤進(jìn)行有效切除，但其在切除腫瘤過(guò)程中創(chuàng)面較大且對(duì)患者面部神經(jīng)、耳大神經(jīng)和腮腺導(dǎo)管破壞嚴(yán)重，甚至完全切除，導(dǎo)致患者術(shù)后易出現(xiàn)面癱、面部凹陷、畸形、涎瘺，味覺(jué)性出汗綜合征(gustatory sweating syndrome,Frey)等并發(fā)癥。有報(bào)道指出[1]，腮腺淺葉切除術(shù)后患者味覺(jué)性出汗綜合征發(fā)生率高達(dá)91.0%，嚴(yán)重影響患者生活及心理健康。隨著現(xiàn)代外科的發(fā)展，腮腺腫瘤切除術(shù)日漸成熟，臨床出現(xiàn)較多改良術(shù)式，但其各有優(yōu)缺點(diǎn)，且各術(shù)式均有一定限制性。筆者認(rèn)為，根據(jù)患者具體情況選擇不同術(shù)式能有效減少術(shù)后并發(fā)癥并改善患者術(shù)后心理狀態(tài)，并就此展開(kāi)研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)我院2014年1月至2017年2月收治的腮腺良性腫瘤手術(shù)患者92例進(jìn)行前瞻性研究，納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)CT、彩色多普勒超聲檢查或穿刺活體并行術(shù)中快速冷凍活檢確診為腮腺良性腫瘤。(2)無(wú)凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證。(3)對(duì)手術(shù)方式知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并面部神經(jīng)疾病者。(2)嚴(yán)重軀體疾病者。(3)合并嚴(yán)重全身感染。(4)既往精神病史者。(5)腮腺區(qū)感染者。無(wú)患者排除，共計(jì)納入92例研究者，研究遵循互盲原則，患者隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組(包膜外切除術(shù)20例；功能性腮腺淺葉切除術(shù)16例，功能性并S切口切除術(shù)10例)，兩組患者年齡、性別、腫瘤組織學(xué)類(lèi)型等基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線(xiàn)資料的比較

1.2 方法 對(duì)照組均采用標(biāo)準(zhǔn)腮腺淺葉切除術(shù)+面神經(jīng)解剖進(jìn)行治療。觀察組根據(jù)患者腫瘤大小及腫瘤深度選取術(shù)式，淺葉良性腫瘤且腫瘤最大徑≤2 cm者采用包膜外切除術(shù)，腫瘤最大徑>2 cm且<4 cm者行功能性并耳后隱蔽切口腮腺淺葉切除術(shù)；腫瘤最大徑>4 cm或深葉腫瘤者采用功能性并S切口切除術(shù)。

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)腮腺淺葉切除術(shù)+面神經(jīng)解剖 患者全麻，氣管插管，呈仰臥位，頭偏向健側(cè)，肩部墊高，根據(jù)腫瘤位置選用S或N形切口，依次切開(kāi)皮膚及皮下組織，暴露腫瘤及附近腺體，肉眼下解剖面神經(jīng)并切除腫瘤及腮腺淺葉完整切除，不保留耳大神級(jí)及腮腺導(dǎo)管，或結(jié)扎腮腺導(dǎo)管，切除后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，留置引流管，逐層縫合并包扎。

1.2.2 包膜外切除術(shù) 患者全麻，氣管插管，采用隱蔽切口或改良S切口，根據(jù)腫瘤位置切開(kāi)皮膚及皮下組織，暴露腫瘤，在腮腺嚼肌筋膜上做十字切口，將腫瘤由包膜外結(jié)締組織中分離并摘除，留置引流管，逐層縫合創(chuàng)面并包扎。

1.2.3 功能性并耳后隱蔽切口腮腺淺葉切除術(shù) 患者全麻，氣管插管，呈仰臥位，頭偏向健側(cè)，肩部墊高，沿耳后溝至耳中切開(kāi)，切口長(zhǎng)約5 cm，切開(kāi)皮膚及皮下組織，暴露耳大神經(jīng)各分支,于顯微鏡下切斷耳大神經(jīng)至腺體的分支,其余分支予以保留。翻瓣后,采用順行或逆行解剖出需要暴露的面神經(jīng)主干及分支,保護(hù)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管束，在距腫瘤外0.5～1 cm的正常腮腺組織內(nèi)切除腫瘤及其周?chē)牟糠窒袤w組織,保留大部分腺體及腮腺主導(dǎo)管。留置引流管，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，至無(wú)出血點(diǎn)后逐層縫合并包扎[1]。

1.2.4 功能性并S切口切除術(shù) 手術(shù)方式同功能性并耳后隱蔽切口腮腺淺葉切除術(shù)，為保證患者腫瘤及鄰近組織完全暴露，采用S形切口，切口長(zhǎng)度5～8 cm，根據(jù)腫瘤大小及深度確定。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)術(shù)后治療和護(hù)理并隨訪0.5～1年。(1)兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)中面神經(jīng)破壞條數(shù)；(2)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生數(shù)；(3)兩組患者術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月SAS、SDS評(píng)分。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) Frey綜合征：采用目前最客觀的Minor試驗(yàn)，將碘3 g，蓖麻油20 g溶于200 mL無(wú)水乙醇，所有試驗(yàn)者室溫調(diào)至一致，涂于患者手術(shù)區(qū)域及對(duì)側(cè)未手術(shù)區(qū)域，將溶液涂于手術(shù)區(qū)域，干燥后撒上少量淀粉并令患者拒絕維生素片，比較兩側(cè)變色范圍，若范圍相差較大則確定為Frey綜合征。SAS評(píng)分：共20個(gè)題目，以選擇題形式進(jìn)行評(píng)價(jià)，A表示沒(méi)有該項(xiàng)癥狀；B表示小部分時(shí)間；C表示相當(dāng)多的時(shí)間有該癥狀;D表示絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間。每題1～4分，總分乘以1.25為標(biāo)準(zhǔn)分，分值越高，焦慮癥狀越嚴(yán)重。SDS評(píng)分[2]：計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)同SAS評(píng)分，分值越高，抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)，所有的計(jì)數(shù)資料如治療總有效率、性別等采用2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)中面神經(jīng)破壞條數(shù)的比較 觀察組中包膜外切除術(shù)手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)中面神經(jīng)破壞條數(shù)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；功能性并耳后隱蔽切口腮腺淺葉切除術(shù)手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中面神經(jīng)破壞條數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；功能性并S切口切除術(shù)手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)中面神經(jīng)破壞條數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)中面神經(jīng)破壞條數(shù)的比較

*包膜外切除術(shù)與對(duì)照組比較；**功能性并耳后隱蔽切口腮腺淺葉切除術(shù)與對(duì)照組比較；#功能性并S切口切除術(shù)與對(duì)照組比較。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生數(shù)的比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生數(shù)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生數(shù)的比較 例(%)

2.3 兩組SAS、SDS評(píng)分的比較 觀察組各術(shù)式術(shù)后SAS、SDS評(píng)分均與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組SAS、SDS評(píng)分的比較

*包膜外切除術(shù)與對(duì)照組比較；**功能性并耳后隱蔽切口腮腺淺葉切除術(shù)與對(duì)照組比較；#功能性S切口切除術(shù)與對(duì)照組比較

3 討論

手術(shù)切除一直是腮腺腫瘤最有效的治療方式，20世紀(jì)80年代之前，國(guó)內(nèi)外普遍采用腫瘤剜割術(shù)對(duì)其切除，但由于其嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥及極高的復(fù)發(fā)率，此術(shù)式已被舍棄[3]，目前臨床采用的標(biāo)準(zhǔn)腮腺切除術(shù)有效降低了此病的復(fù)發(fā)率，但術(shù)后面癱、涎瘺、Frey綜合征等術(shù)后并發(fā)癥的困擾及面部畸形依然嚴(yán)重影響患者心理健康和生活質(zhì)量。

面癱是腮腺手的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，手術(shù)過(guò)程中對(duì)面部神經(jīng)損傷及長(zhǎng)時(shí)間面部神經(jīng)暴露是此并發(fā)癥主要因素，面神經(jīng)解剖范圍越大，發(fā)生面神經(jīng)損傷可能性就越高，患者發(fā)生面癱概率隨之增加。腮腺導(dǎo)管結(jié)扎和面部組織切除過(guò)多是涎瘺及面部畸形發(fā)生的主要原因，腮腺導(dǎo)管切除或結(jié)扎后，腺體中殘余唾液無(wú)法排出導(dǎo)致涎瘺；深葉功能喪失，出現(xiàn)萎縮，進(jìn)而使面部凹陷、畸形。耳大神級(jí)的損傷則會(huì)造成耳垂麻木。被切斷的耳顳神經(jīng)和原支配腮腺分泌功能的副交感神經(jīng)纖維再生時(shí)，與被切斷的原支配汗腺和皮下血管的交感神經(jīng)末梢發(fā)生錯(cuò)位連接愈合，則是Frey綜合征的發(fā)病原因[4-5]。傳統(tǒng)腮腺良性腫瘤雖能有效切除病變部位，但無(wú)法有效保護(hù)以上神經(jīng)或組織，導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥較多。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)腮腺腫瘤病理學(xué)了解的深入，臨床出現(xiàn)許多改良術(shù)式，能有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[4]，但各術(shù)式均具有一定局限性，因此，根據(jù)患者具體生理指征選擇適合術(shù)式顯得尤為重要。

本次研究中，筆者根據(jù)觀察組患者腫瘤大小、深度分別采用3種針對(duì)性術(shù)式，減少患者切除范圍并對(duì)患者面部神經(jīng)、耳大神經(jīng)、腮腺導(dǎo)管進(jìn)行保護(hù)。研究結(jié)果顯示，包膜外切除術(shù)和功能性并耳后隱蔽切口腮腺淺葉切除術(shù)均能有效降低患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及術(shù)中面神經(jīng)破壞條數(shù)，減少并發(fā)癥并降低患者術(shù)后SAS、SDS評(píng)分，功能性并S切口切除術(shù)能有效減少患者面神經(jīng)破壞條數(shù)，減少患者術(shù)后并發(fā)癥和患者術(shù)后SAS、SDS評(píng)分。且包膜外切除術(shù)是相較于其他術(shù)式效果最佳，但相關(guān)報(bào)道指出[5]，該術(shù)式僅對(duì)腮腺淺葉且體積較小的腫瘤有良好效果，Piekarski等[6]指出當(dāng)腫瘤最大徑>4 cm時(shí)，此術(shù)式術(shù)后面癱發(fā)生率增加至20%。功能性并耳后隱蔽切口腮腺淺葉切除術(shù)是區(qū)域性切除術(shù)的改良術(shù)式，其效果已被大量研究報(bào)道證實(shí)。Roh等[7]研究也提出，區(qū)域性切除術(shù)能在有效治療腮腺腫瘤的基礎(chǔ)上盡可能保留面部神經(jīng)是一種極佳的手術(shù)治療方式。筆者認(rèn)為，將傳統(tǒng)S形切口改為耳后隱蔽切口，能在保證切除徹底性及安全性前提下降低對(duì)患者面部外形的破壞，具有較好療效和美容效果，進(jìn)而改善患者術(shù)后心理狀態(tài)。此觀點(diǎn)也被林晨陽(yáng)等[8-12]證實(shí)。但此術(shù)式對(duì)較大腫塊暴露不明顯，腫瘤較大或邊界不清則會(huì)使切除范圍不明或不夠，僅適用于邊界清楚、體積較小的淺葉腫瘤。功能性并S切口切除術(shù)能有效減少患者面神經(jīng)破壞條數(shù)，減少患者術(shù)后并發(fā)癥，本研究中采用此術(shù)式者均為腫瘤體積較大或深葉腫瘤者。

綜上所述，腮腺腫瘤切除術(shù)臨床術(shù)式較多，但各有優(yōu)缺點(diǎn)和局限性，根據(jù)患者病情針對(duì)性選擇術(shù)式，更好地保護(hù)患者面神經(jīng)、腮腺導(dǎo)管及耳大神經(jīng)能有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者術(shù)后心理狀態(tài)。