陳怡靜， 孫斌， 吳鈿生， 王卓丹， 黃煥森

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科(廣東廣州 510260)； 2廣州市干部療養(yǎng)院中醫(yī)管理科(廣東廣州 510530)

1型糖尿病合并終末期腎病(ESRD)是胰腎聯(lián)合移植的標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證[1]。2001 年2型糖尿病也被美國器官分享網(wǎng)絡(luò)(UNOS)正式列為胰腎聯(lián)合移植的適應(yīng)證之一。胰腎聯(lián)合移植在歐美國家已廣泛用于ESRD患者，在我國，由于傳統(tǒng)觀念的限制，器官移植一直處于較慢的發(fā)展水平，一般以單個器官移植，如肝移植、腎移植、肺移植為主。隨著近年器官捐獻(xiàn)意識的普及，器官移植數(shù)量逐漸增多，多器官聯(lián)合移植也逐漸增多。我院腎臟移植手術(shù)一直居于廣東省內(nèi)前列，而近期胰腎聯(lián)合移植手術(shù)已慢慢發(fā)展，成為省內(nèi)開展數(shù)量較多、移植質(zhì)量較優(yōu)的單位之一。胰腎聯(lián)合移植手術(shù)時間長，患者通常已合并多個器官功能衰竭，這對于麻醉方式和藥物的選擇就有很高的要求，但國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道不多[2]。靜吸復(fù)合全麻和全憑靜脈麻醉是臨床常用的兩種全麻方式，國內(nèi)外文獻(xiàn)較多比較兩者在腹腔鏡手術(shù)、老年患者手術(shù)、小兒手術(shù)等的應(yīng)用優(yōu)勢，兩者用于器官移植手術(shù)的比較鮮有報道，而應(yīng)用于手術(shù)時間長、多器官移植的病例并未見報道。在加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)飛速發(fā)展的今天，對長時間、重大手術(shù)的圍術(shù)期管理與術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量要求更高，有鑒于此，本研究通過應(yīng)用直接血流動力學(xué)監(jiān)測，對比全憑靜脈麻醉與靜吸復(fù)合全麻兩種不同的麻醉用藥方式，觀察胰腎聯(lián)合移植患者術(shù)中血流動力學(xué)改變情況和麻醉后復(fù)蘇時間，擬為日后逐漸普及的胰腎聯(lián)合移植手術(shù)提供更優(yōu)的麻醉方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2017年4月至2018年8月行胰腎聯(lián)合移植手術(shù)的患者33例，入選標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡18～60歲，性別不限，ASAⅢ級，半年內(nèi)無出現(xiàn)心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性糖尿病昏迷等并發(fā)癥發(fā)作，排除3例術(shù)后轉(zhuǎn)ICU病例，余下30例按照隨機(jī)表法分成全憑靜脈麻醉(T組，n=15)與靜吸復(fù)合全麻(C組，n=15)。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 兩組患者入室后均常規(guī)監(jiān)測心率、脈氧飽和度、無創(chuàng)血壓、體溫、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。麻醉誘導(dǎo)插管后行中心靜脈穿刺和動脈穿刺，動脈通過Flotrac心排量套件連接Vigeleo儀器記錄心排出量(CO)、每搏排出量(SV)、每搏變異度(SVV)等參數(shù)。T組麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚血漿靶濃度3 μg/mL、瑞芬太尼血漿靶濃度5 ng/mL、順阿曲庫銨0.2 mg/kg，麻醉維持靶控輸注(TCI)丙泊酚血漿靶濃度為2.5～3.5 μg/mL、瑞芬太尼血漿靶濃度5～6 ng/mL，右美托咪定0.3～0.5 μg/(kg·h)泵注，間斷推注順阿曲庫銨，維持BIS 40～60。關(guān)腹時停用瑞芬太尼和右美托咪定，并予舒芬太尼0.2 μg/kg推注。縫皮時停用丙泊酚。C組麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg，麻醉維持七氟醚1%～2%，丙泊酚2～4 mg/(kg·h)，右美托咪定0.3～0.5 μg/(kg·h)泵注，間斷推注舒芬太尼、順阿曲庫銨，維持BIS 40～60。關(guān)腹時停用右美托咪定和七氟醚，縫皮時停用丙泊酚。手術(shù)結(jié)束后均送入麻醉復(fù)蘇室(PACU)。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 記錄入室時(T0)、插管后(T1)、手術(shù)開始時(T2)、腎動脈開放前(T3)、腎動脈開放后(T4)、胰腺開放前(T5)、胰腺開放后(T6)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、CO、SVV，記錄麻醉時間、手術(shù)時間、手術(shù)結(jié)束至自主呼吸恢復(fù)的時間、拔管時長及復(fù)蘇室的停留時間、術(shù)后6、12、24、48 h肌酐恢復(fù)比例。

2 結(jié)果

2.1 麻醉時間和手術(shù)時間比較 兩組麻醉時間、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉時間和手術(shù)時間比較

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo)比較 與T0相比，C組T2時點MAP、CO、SVV明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，C組T4時點MAP、CO顯著降低，SVV明顯升高(P<0.05)，其余時間點與T0比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與T組比較，T組各指標(biāo)于各時間點與T0比較無顯著改變(P>0.05)。與T組比較，C組T2時點的MAP、CO、SVV顯著增高(P<0.05)，T4時點的MAP、CO顯著降低，SVV顯著增高(P<0.05)。其余時間點兩組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較

*與T0比較P<0.05；△與T組比較P<0.05

2.3 復(fù)蘇指標(biāo) 與C組相比，T組患者自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、復(fù)蘇室停留時間明顯縮短(P<0.05)。見表4。

2.4 術(shù)后腎功能恢復(fù)指標(biāo) 與C組相比，T組患者肌酐恢復(fù)比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表4 兩組患者復(fù)蘇質(zhì)量指標(biāo)比較

*與T組比較P<0.05

表5 兩組患者術(shù)后腎功能指標(biāo)比較

3 討論

單純腎移植時代，糖尿病腎病患者可以通過一期手術(shù)改善腎功能后，再通過二期胰腺移植手術(shù)達(dá)到去除糖尿病病因。隨著近年器官移植和麻醉技術(shù)的飛速發(fā)展，從早期開展單一的器官移植，到如今常規(guī)可開展2個或2個以上多器官聯(lián)合移植。對于患者而言，一次手術(shù)一次麻醉可以從病因解決問題，必然是首選。因此，國內(nèi)外也推薦胰腎聯(lián)合移植是糖尿病并終末期腎病患者的首選治療方法[1，3]，而全身麻醉可提供滿意的鎮(zhèn)痛和良好的肌松，是胰腎聯(lián)合移植首選的麻醉方式[4]。這類患者往往合并多種內(nèi)科疾病及多器官功能失代償，圍術(shù)期需要調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定才能耐受長時間的手術(shù)[5]，但由于同種異體胰腺及腎臟冰凍時間有限，又迫切需要行限期手術(shù)，這就要求麻醉醫(yī)生必須糾正內(nèi)環(huán)境的同時實施麻醉，并使患者在經(jīng)歷長時間手術(shù)后能夠盡快蘇醒拔管[6]。

我院早期胰腎聯(lián)合移植術(shù)后均轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行術(shù)后康復(fù)，患者帶管時間長(一般12 h以上)，花費較大，同時ICU內(nèi)常常合并多種耐藥菌株，可能對術(shù)后需一直使用抗排斥藥物的移植患者造成不利影響。因此，在近年ERAS飛速發(fā)展的理念指導(dǎo)下，我們探索通過麻醉方式、用藥、術(shù)中維持與管理的調(diào)整，促使胰腎聯(lián)合移植患者術(shù)后更快更高質(zhì)量復(fù)蘇。

全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合全麻是臨床常用的全身麻醉。臨床上用于胰腎聯(lián)合移植的藥物均要求盡量不通過腎臟代謝、不影響腎功能。本研究采用靜脈藥物丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、順阿曲庫銨、七氟醚、右美托咪定等均為臨床常用且對腎功能影響相對較小的藥物。

本研究發(fā)現(xiàn)，與丙泊酚復(fù)合七氟醚相比較，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注全憑靜脈麻醉能為胰腎聯(lián)合移植手術(shù)提供更穩(wěn)定的血流動力學(xué)，尤其以切皮時及重要器官開放前后，使血流動力學(xué)指標(biāo)更加平穩(wěn)，避免過多使用血管活性藥物的干預(yù)。移植手術(shù)過程中重要器官開放前后往往輔助使用血管活性藥物，常用有多巴胺和去甲腎上腺素。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為[7]，多巴胺一定劑量內(nèi)能夠擴(kuò)張腎動脈，增加腎臟血流灌注，改善腎功能。近年文獻(xiàn)或指南更多傾向多巴胺沒有顯著改善腎功能[8]。過去去甲腎上腺素被認(rèn)為強(qiáng)烈收縮血管[9]，尤其是皮膚外周小動脈，對腎功能影響較大，甚至對腎臟造成損傷。近年文獻(xiàn)表示[10-11]，去甲腎上腺素反而能改善腎功能。因此，血管活性藥物對腎功能的影響存在爭議，全憑靜脈麻醉可提供更平穩(wěn)的血流動力，從而減少使用血管活性藥物干預(yù)。

靶控輸注模式能預(yù)測和計算藥物代謝時間，有助于麻醉醫(yī)生掌握患者蘇醒時間[12]。這很可能與丙泊酚、瑞芬太尼均為快代謝藥物有關(guān)，尤其是瑞芬太尼，通過血漿膽堿酯酶代謝，肝腎功能受損、年齡等均不影響其代謝。這就大大縮短了藥物停止輸注到體內(nèi)代謝完全的時間。七氟醚是臨床常用吸入麻醉藥，有研究表明其長時間維持會延長患者蘇醒時間，需掌握停藥時機(jī)，其長時間大量維持還可能與術(shù)后躁動、術(shù)后認(rèn)知功能障礙相關(guān)[13-15]。本研究結(jié)果也驗證了這一點：全憑靜脈麻醉患者比靜吸復(fù)合全麻患者呼吸恢復(fù)用時更短，更快地脫離呼吸機(jī)和拔管，顯著縮短在復(fù)蘇室停留時間。

綜上所述，在強(qiáng)調(diào)舒適安全快速康復(fù)的醫(yī)療環(huán)境下，胰腎聯(lián)合移植手術(shù)選擇全憑靜脈麻醉可達(dá)到更優(yōu)的麻醉效果。