陳光學(xué)， 吳麗君

大冶市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(湖北大冶 435100)

腦梗死具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點，對家庭和社會危害極大，許多患者面對腦梗死“談之色變”。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，實際上大部分輕癥腦梗死患者經(jīng)正規(guī)治療后恢復(fù)良好，而且致殘率不高。真正危害人類健康的是重癥腦梗死，具有更高的致殘率和較高的致死率，預(yù)后差[1]。研究表明，缺血性腦卒中患者顱內(nèi)動脈狹窄非常常見[2]。而腦血管狹窄或閉塞是急性腦梗死的重要危險因素。及時評估急性腦梗死患者的顱內(nèi)血管，對選擇治療方案及判斷預(yù)后具有重要的臨床意義[3]。目前在基層的縣級醫(yī)院都配備有低場強MRA，其對顱內(nèi)循環(huán)的小血管顯示較差，但對Wills環(huán)周圍大血管顯影較清晰，類似于數(shù)字減影血管造影(DSA)[4]，而且檢查方便。在目前的部分流行病學(xué)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，頸動脈狹窄程度越嚴(yán)重與腦卒中的發(fā)生呈正相關(guān)[5]，但研究顱內(nèi)大血管病變與腦梗死關(guān)系不多，本研究利用低場強MRA對重度腦梗死患者Wills環(huán)周圍大血管進(jìn)行評估并臨床分析，了解顱內(nèi)大血管病變與重癥腦梗死的關(guān)系，為今后診治急性腦梗死提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月至2017年9月在大冶市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)連續(xù)入院診治的重癥腦梗死患者41例和輕癥腦梗死患者179例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)入院后未接受溶栓和介入治療者；(3)根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NationalInstitute of Health Stroke Scale，NIHSS)動態(tài)評估患者病情的輕重，即NIHSS評分最高評分≥14分為重癥腦梗死；NIHSS評分最高評分≤7分為輕癥腦梗死；(4)住院期間必須完成本院低場強的顱腦MRA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血性腦梗死；(2)伴有顱內(nèi)出血、腫瘤、創(chuàng)傷等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?3)病情為中度腦梗死者，即NIHSS評分≥8分且≤13分；(4)入院后給予溶栓或介入治療者；(5)伴有重要器官嚴(yán)重功能障礙者或并發(fā)嚴(yán)重感染者；(6)因病情過重或其他原因未能接受顱腦MRA檢查或MRA檢查顯示不理想者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采集臨床資料，包括既往史、個人史、血管疾病家族史等。入院后完善血生化、心電圖、心臟+頸動脈彩超、顱腦CT和MR等檢查。各種危險因素的定義如下：(1)原發(fā)性高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。(2)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。(3)高脂血癥：膽固醇≥5.70 mmol/L和(或)三酰甘油≥2.04 mmol/L。(4)吸煙史，≥10支/d，>6個月。(5)飲酒史，>210 g/周，>6個月。(6)頸動脈彩超評判標(biāo)準(zhǔn)：以頸動脈內(nèi)膜-中層厚度(IMT)為標(biāo)準(zhǔn)：IMT<0.9 mm為正常；IMT>1.0 mm為內(nèi)膜-中層增厚；IMT>1.2 mm視為頸動脈粥樣硬化。

1.2.2 低場強血管MRA影像學(xué)評估 對所有病例Wills環(huán)周圍的責(zé)任大血管(包括頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1段、大腦前動脈A1段、基底動脈、雙側(cè)的椎動脈等)進(jìn)行血管狹窄程度分析。血管狹窄的測量方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)：分別測量狹窄最顯著部位的管徑(D狹窄)和狹窄近端血管管徑最寬且走行較直部位的管徑(D正常)。根據(jù)以下公式計算狹窄率：狹窄率(%)=(1-D狹窄/D正常)×100%。根據(jù)測量結(jié)果分型：0型：血管正常；Ⅰ型：輕度狹窄(狹窄程度≤29%)；Ⅱ型：中度狹窄(30%～69%)；Ⅲ型：重度狹窄(70%～99%)；Ⅳ型：血管完全閉塞。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料以率(%)表示，組間進(jìn)行2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MR檢查結(jié)果 所有入選病例均成功完成顱腦MRI+MRA檢查，檢查過程患者配合良好，圖像顯示較清晰。MRA顯示大腦顱內(nèi)近端大血管即：頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦中動脈M1段、大腦前動脈A1段、基底動脈、雙側(cè)椎動脈等均清晰顯示，而且對病變血管顯示不同程度的狹窄或閉塞。見圖1。

A：左側(cè)大腦半球大面積腦梗死，顱內(nèi)大血管正常；B：左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)大片腦梗死，大腦中動脈輕度狹窄，狹窄率<30%；C：右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)的邊緣地帶大面積腦梗死，大腦中動脈狹窄約50%；D：小腦、橋腦大面積腦梗死，其供血基底動脈狹窄達(dá)90%；E：右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)大面積腦梗死，大腦中動脈中斷，狹窄率100%

2.2 輕、重癥腦梗死的責(zé)任大血管不同分型例數(shù)之間的比較 重癥腦梗死組血管病變較重者占比較高，血管狹窄程度較輕者占比較低，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 輕、重癥腦梗死的責(zé)任大血管不同分型例數(shù)之間的比較 例(%)

2.3 重癥腦梗死不同血管分型的相關(guān)資料的臨床分析 重癥腦梗死的性別比對等，其年齡集中在老年段(60～75歲)，伴有較多的動脈粥樣硬化危險因素，動脈病變分型越嚴(yán)重(Ⅲ型、Ⅳ型)，動脈粥樣硬化危險因素重疊性越多。而顱內(nèi)大動脈正?；虿∽冚^輕的患者(0型、Ⅰ型)基本上都伴有房顫。見表2。

3 討論

腦梗死是一種腦血液循環(huán)障礙性疾病，可導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧進(jìn)而壞死引起神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重威脅著老年人的健康和生命。研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管狹窄造成血管遠(yuǎn)端低灌注，輕則引起短暫性腦缺血發(fā)作，且隨著病情的進(jìn)展最終可能引發(fā)急性腦梗死[6]。頸動脈狹窄影響腦血流動力學(xué)改變，對大腦供血產(chǎn)生一定的影響[7]，因此，頸內(nèi)動脈狹窄是腦血管儲備能力下降的獨立危險因素。頸內(nèi)動脈狹窄程度與腦血管儲備能力密切相關(guān)，嚴(yán)重狹窄的遠(yuǎn)端血流緩慢，造成低灌注，而穿支為終末血管，側(cè)支循環(huán)差，對低灌注更為敏感，易發(fā)生腦梗死[8]。顱內(nèi)大血管直接參與大腦組織供血，更容易影響腦組織血流動力學(xué)改變，對大腦供血影響更大，其病變更容易發(fā)生急性腦梗死。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，我國缺血性腦血管疾病主要是由顱內(nèi)段血管狹窄引起，因此，顱內(nèi)血管的檢查能為急性腦梗死的預(yù)防、治療方案選擇和預(yù)后判斷提供影像學(xué)依據(jù)，越來越受到醫(yī)師的重視[9]。DSA是檢查腦血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA檢查具有創(chuàng)傷性，技術(shù)難度高，價格昂貴，不利于推廣。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)低場強的MRA對小血管成像效果不佳，但對大血管檢查清晰度較高，一定程度上可以代替DSA。低場強MRA縣級基層醫(yī)院基本已普及，而且費用低，無創(chuàng)傷性，無操作性的技術(shù)難度，無需造影劑，無副作用，檢查方便。

表2 重癥腦梗死不同血管分型的相關(guān)資料的臨床分析 例(%)

重度腦梗死因涉及到大腦組織多個功能區(qū)的損害，梗死面積比較大，理論上推測其責(zé)任血管較大，血管病變應(yīng)該比較嚴(yán)重。在本研究中結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與輕癥腦梗死比較，重癥腦梗死的Wills環(huán)周圍大血管的嚴(yán)重病變病例占比遠(yuǎn)比輕癥腦梗死多，說明顱內(nèi)大血管嚴(yán)重狹窄或閉塞是導(dǎo)致重癥腦梗死的一個重要病因，支持上述理論推測，也與TOAST分型[10]一致。本研究分析還發(fā)現(xiàn)，重癥腦梗死伴有多種動脈粥樣硬化危險因素，而且隨著血管狹窄越嚴(yán)重，危險因素出現(xiàn)越頻繁，且多項危險因子重疊性更高。所有危險因素占比率依次為：高血壓、頸動脈粥樣硬化、腦卒中發(fā)病史、吸煙史、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、冠心病病史、糖尿病、飲酒史等。本研究說明動脈粥樣硬化是導(dǎo)致顱內(nèi)大血管嚴(yán)重狹窄或閉塞的重要病因。在動脈粥樣硬化危險因子的作用下，顱內(nèi)動脈血管的血管壁逐漸發(fā)生動脈粥樣斑塊，且隨著時間的推移，斑塊越來越大，血管腔越來越窄，最終導(dǎo)致血管閉塞，在側(cè)支循環(huán)代償不充分的情況下，即發(fā)生急性腦梗死。其機(jī)制為：斑塊破裂或斑塊內(nèi)出血，斑塊表面纖維帽破裂使壞死物質(zhì)和脂質(zhì)形成膽固醇栓子， 栓子自破裂口進(jìn)入血液而使血管遠(yuǎn)端發(fā)生栓塞，斑塊破裂形成潰瘍后膠原纖維暴露，凝血系統(tǒng)激活，血小板激活并黏附、聚集于損傷的動脈壁上，導(dǎo)致血管腔慢慢狹窄進(jìn)而發(fā)生閉塞。斑塊內(nèi)新生的血管破裂后形成血腫，使斑塊隆起，使管腔變狹窄甚至完全阻塞管腔，導(dǎo)致急性供血中斷，臨床上即表現(xiàn)出急性腦梗死[11-13]。動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生于顱內(nèi)大血管內(nèi)，影響其下游大片腦組織供血的血流動力學(xué)改變，因涉及的腦組織面積廣泛，大腦的多個功能區(qū)功能異?；蛑苯訅乃?，即臨床表現(xiàn)為重癥腦梗死。本研究中也發(fā)現(xiàn)，有部分患者其血管病變較輕，甚至有患者顱內(nèi)大血管表現(xiàn)為“完好無損”，但這類患者有一共同特點：即伴有心房纖顫。心房纖顫為顱內(nèi)的重要栓子來源之一，因此，心源性栓塞也是導(dǎo)致重癥腦梗死的另主要原因之一，符合目前國際上公認(rèn)的腦梗死病因?qū)W分類標(biāo)準(zhǔn)，即TOAST分型[10]。有研究表明，房顫的存在增加腦卒中的危險5～6倍，房顫時心房快速收縮失去有效收縮能力，失去充盈心室的能力，導(dǎo)致心排出量明顯降低，腦部血管血流量減少，容易導(dǎo)致腦梗死?？焖俜款潟r左心房內(nèi)血流速度減慢甚至淤積，血黏度、血凝固性改變，并與心臟內(nèi)膜接觸而形成附壁血栓，一旦血栓脫落可導(dǎo)致體循環(huán)動脈栓塞，其中85%為缺血性腦卒中[14]。另外心房纖顫患者通常凝血因子增多，使腦梗死危險度上升，使顱內(nèi)動脈粥樣硬化患者更容易發(fā)生急性腦梗死。

本研究重癥腦梗死的性別構(gòu)成比無差異，而其年齡結(jié)構(gòu)分析重癥腦梗死好發(fā)于老年和高齡患者，老年(60～75歲)階段的患者其血管病變較嚴(yán)重，而高齡患者(75歲以上)血管病變相對較輕，但都伴有房顫。解釋原因可能為顱內(nèi)大血管的動脈粥樣硬化是一個漫長發(fā)展的過程，年輕患者不容易發(fā)生顱內(nèi)大血管嚴(yán)重的狹窄和閉塞。因為年輕患者較少有動脈粥樣硬化危險因素，且這些危險因素導(dǎo)致血管嚴(yán)重狹窄或閉塞需要較長時間，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的血管狹窄或閉塞，患者已經(jīng)步入老年。又因為患者一旦出現(xiàn)顱內(nèi)大動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，患者很容易發(fā)生重癥腦梗死，或其他嚴(yán)重的心腦血管性疾病發(fā)生，死亡率高，因此，存在顱內(nèi)大血管嚴(yán)重狹窄或閉塞的高齡患者不常見。房顫的發(fā)生率是隨著年齡的增長而增加的，因此，房顫在高齡人群中最為常見，年齡>75歲是房顫發(fā)生的獨立危險因素[15]。而房顫導(dǎo)致的心源性腦栓塞是重癥腦梗死的又一重要病因，與本課題研究一致。

綜上所述，重癥腦梗死的主要病因是“顱內(nèi)大血管嚴(yán)重狹窄或閉塞”和“心房纖顫”。心房纖顫很容易通過心臟聽診和常規(guī)心電圖發(fā)現(xiàn)，而顱內(nèi)血管狹窄或閉塞較隱蔽，不容易發(fā)現(xiàn)。通過本研究，我們可以通過低場強MRA進(jìn)行篩查顱內(nèi)大血管，若發(fā)現(xiàn)大腦Wills環(huán)周圍大血管有嚴(yán)重狹窄或閉塞，可判斷為重癥腦梗死的高危人群，我們將提前預(yù)知并進(jìn)行干預(yù)。當(dāng)然本研究還存在一些局限性，即樣本量不足，重癥腦梗死的病例選擇相對偏輕，不具備廣泛的代表性，需要更多的同仁在今后的臨床實踐中歸納總結(jié)并進(jìn)一步完善。