徐睿 余鑫

(貴州省人民醫(yī)院放射科，貴州 貴陽 550002)

肝泡型包蟲病(AE)，是一種相對少見、但對人體危害極大的致命性寄生蟲病[1-3]。該病原發(fā)于肝臟，發(fā)展緩慢，但無限制的向外芽生，常侵犯周圍器官，也可向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。鈣化作為肝包蟲病的特征性CT表現(xiàn)，本研究通過回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理及臨床證實(shí)的泡型肝包蟲病26例，與囊型肝包蟲病(CE)做對比，分析其各自鈣化的病理學(xué)基礎(chǔ)、CT鈣化特點(diǎn)和典型影像學(xué)表現(xiàn)，以探討影像診斷泡型肝包蟲病鈣化特點(diǎn)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1一般材料 收集我院自2012年10月至2018年11月經(jīng)CT檢查并經(jīng)手術(shù)病理及臨床證實(shí)的AE患者26例，其中，男性10例，女性16例，年齡16～50歲，平均年齡35.1歲。臨床上表現(xiàn)為上腹疼痛、皮膚瘙癢、鞏膜黃染癥狀。經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)24例，包蟲病抗體試驗(yàn)證實(shí)2例。

1.2CT掃描方法 使用西門子Definition Flash64層、Definition AS+ 128層MSCT機(jī)，所有病例均先后進(jìn)行腹部定位片、平掃、雙期及三期增強(qiáng)掃描，掃描范圍包括病灶全部范圍，層厚及層間距為1～5 mm，使用高壓注射器，自肘正中靜脈注入非離子型造影劑優(yōu)維顯，濃度320 mgI/L，注射速度1.5～3 mL/s。圖像傳入工作站后，由兩名影像科主治醫(yī)師分別記錄病灶位置、大小、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及病灶內(nèi)鈣化的形態(tài)及分布等特點(diǎn)，并按照影像學(xué)分型進(jìn)行分型，以一致性意見作為診斷結(jié)果。

1.3分類標(biāo)準(zhǔn) 泡型肝包蟲病影像學(xué)分型[1-2]：①腫塊型：表現(xiàn)為實(shí)性病灶，病灶內(nèi)無明顯壞死或僅散在小片狀壞死；②混合型：實(shí)性病灶內(nèi)見大片液化壞死；③假囊腫型：病灶呈囊性表現(xiàn)，邊緣僅殘留少量實(shí)性成分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，相關(guān)性分析采用Spearman法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1病灶一般情況 泡狀包蟲病26例，共29個(gè)病灶，病灶直徑3.6～20.0cm，平均12.0cm，單發(fā)病灶23例，2個(gè)或多發(fā)病灶3例；19個(gè)病灶位于肝右葉，5個(gè)病灶位于肝左葉，5個(gè)病灶同時(shí)累及肝左右葉。其中2例直接侵犯1個(gè)或多個(gè)周圍組織或器官：右側(cè)腹膜1例，右側(cè)腎上腺1例；3例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1例膈肌、右肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，1例多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，1例盆腔轉(zhuǎn)移。

2.2病灶分型及鈣化類型 以動脈壁鈣化CT值為參考，CT值≥130HU作為鈣化的標(biāo)志。腫塊型占27.6%(8/29)，混合型占62.1%(18/29)，假囊腫型占10.3%(3/29)，所有病灶均出現(xiàn)不同程度的鈣化，病灶內(nèi)鈣化形態(tài)及分布特點(diǎn)：斑點(diǎn)狀占24.1%(7/29)，地圖狀占58.6%(17/29)，大片狀占17.2%(5/29)(表1，圖1)。各類型病灶鈣化分布與其最大直徑無相關(guān)性(r=0.052，P>0.05)。

表1 肝泡型包蟲病CT鈣化特點(diǎn)

注：①AE假囊腫型，病灶中心可見斑點(diǎn)狀鈣化灶。②AE腫塊型，病灶中外帶可見地圖狀鈣化灶。③AE混合型，病灶位于肝內(nèi)見大片狀鈣化灶。④AE腫塊型，病灶內(nèi)見特征性“囊泡狀”鈣化灶(黑箭頭示)。⑤AE混合型，病灶位于肝左右葉，病灶內(nèi)見特征性“同心圓征”。

圖1病灶內(nèi)鈣化形態(tài)

3 討 論

鈣化作為肝包蟲病的特征性表現(xiàn)，為臨床正確診斷該疾病提供了重要的影像學(xué)支持，可歸納為：(1)根據(jù)泡型包蟲病的鈣化程度，王靜等人[4]將其歸納為下列三型：1)斑點(diǎn)狀：少量鈣化，無明顯鈣化或可見斑點(diǎn)狀鈣化(圖1-①)，不連續(xù)或較局限，可見特征性的“小囊泡”型鈣化(圖1-④)。2)地圖狀：中量鈣化，病灶中外帶連續(xù)分布呈地圖狀鈣化，伴有或不伴有中央斑點(diǎn)狀鈣化(圖1-②)，可見特征性的“同心圓”型鈣化(圖1-⑤)。3)大片狀：大量鈣化，囊腫幾乎被鈣化灶占據(jù)，主要分布在病灶中、外側(cè)近肝緣區(qū)域(圖1-③)。(2)根據(jù)囊型肝包蟲病囊壁的鈣化程度， Hosch W等人[5]將其歸納為以下三型，：1)零星狀：囊壁小點(diǎn)狀鈣化。2)蛋殼樣狀：囊壁不連續(xù)鈣化。3)環(huán)狀：囊壁連續(xù)鈣化，或囊腫團(tuán)塊狀鈣化。

其可能的病理學(xué)基礎(chǔ)是，泡型肝包蟲以外芽生性生長，病變中心為棘球蚴母囊始生囊，外圍為芽生性子囊，隨著蟲體的不斷生長，病灶中心由于血供的減少，常發(fā)生液化、壞死及退變，變性壞死的病灶常繼發(fā)鈣化，且越向外圍新生子囊的級數(shù)越低，血供也越豐富，因此中心病灶鈣鹽含量較高，越靠外圍越低，其鈣化特點(diǎn)為從病灶中心逐漸過渡到病灶中外帶[3]。而囊型肝包蟲的外囊為一層機(jī)體受蟲體刺激后而新生的纖維結(jié)構(gòu)，并有其獨(dú)立的生長調(diào)節(jié)機(jī)制，隨著包蟲的不斷增大其周圍的肝細(xì)胞受壓出現(xiàn)變性，壞死并被組織所吸收，出現(xiàn)纖維化，而發(fā)生鈣質(zhì)沉積，且囊內(nèi)多為囊液實(shí)性成分少，所以鈣化最早也最常發(fā)生于囊壁，隨著病程的進(jìn)展，鈣化顆粒逐漸融合并向中心發(fā)展，因此鈣化常集聚于病灶外帶[1]。

上述可見，肝包蟲病的鈣化和病理特征為：AE的鈣化主要發(fā)生在囊內(nèi)，從病灶中心逐漸向中外帶過渡；而CE的鈣化主要發(fā)生于囊壁，并逐漸向病灶中心蔓延。

AE與CE較易鑒別，后者因有完整的囊壁結(jié)構(gòu)，CT表現(xiàn)為圓形或橢圓形的單純囊腫；多囊多分隔型囊腫，可出現(xiàn)特征性的“ 車輪”征。內(nèi)膜破裂后，表現(xiàn)為特征性的“雙邊”、“飄帶”、“水蛇”征。囊腫繼續(xù)蛻變，病灶逐漸變小和固體化。最終，死亡的包蟲囊腫表現(xiàn)為厚壁的鈣化。與CE不同的是，AE沒有囊壁結(jié)構(gòu)，而是由無數(shù)直徑1～10mm的微小囊泡構(gòu)成的，其基本的CT表現(xiàn)為密度不均勻低密度或混雜密度腫塊，按其影像學(xué)分型分為：腫塊型、混合型、假囊腫型。小囊泡往往散在或呈群簇狀分布于病灶邊緣部分，囊泡可出現(xiàn)鈣化，CT表現(xiàn)為低密度區(qū)中更低密度小囊，“囊泡”、“囊泡鈣化”征是其典型征象；其角皮層發(fā)育不完整，并向外侵潤性生長，囊液的滲漏常引起周圍炎性反應(yīng)，CT平掃病灶與周圍組織的分解不清。增強(qiáng)掃描后病灶無明顯的強(qiáng)化，但病灶周圍正常肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化(尤其是門脈期)使得病灶邊界清楚顯示，病灶內(nèi)缺血壞死灶表現(xiàn)為更低密度的區(qū)。

肝泡型包蟲病的鈣化特點(diǎn)有利于與其他肝臟疾病的鑒別診斷：①肝囊腫：肝囊腫囊壁菲薄，一般看不見囊壁，囊內(nèi)為單純的水樣密度影；而肝包蟲的囊壁較厚，囊壁或囊內(nèi)可見鈣化灶。②細(xì)菌性肝膿腫：當(dāng)肝膿腫發(fā)生液化壞死時(shí)，其壁常較厚，這與混合型的AE很類似，兩者很容易混淆，但膿腫病灶不會出現(xiàn)鈣化灶，且增強(qiáng)掃描后，膿腫壁及其分隔、周圍肝組織都明顯強(qiáng)化。③肝癌：AE呈侵潤性生長，與肝癌的生長方式相似，但肝癌增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式，且病灶內(nèi)不會出現(xiàn)鈣化。

AE以外芽生性生長，不斷侵犯周圍正常肝組織，隨著病程的發(fā)展，腫塊不斷增大，最后占據(jù)整個(gè)肝臟，有研究[4，7]顯示，AE早期為實(shí)性結(jié)節(jié)病灶(腫塊型)，中晚期主要表現(xiàn)為腫塊型或混合型，假囊腫型則為病灶發(fā)展中出現(xiàn)的特殊表現(xiàn)。本研究中，鈣化出現(xiàn)于AE的各個(gè)病程階段，進(jìn)一步分析29個(gè)病灶的鈣化程度與其最大直徑的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)這兩者無相關(guān)性，即病灶的鈣化程度與其病程無相關(guān)性，因此不能根據(jù)鈣化來判斷疾病的嚴(yán)重程度，還需根據(jù)其是否侵犯周圍膽管、血管系統(tǒng)，是否向周圍及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移來綜合評價(jià)。綜上所述，肝包蟲的鈣化特點(diǎn)有利于兩種類型包蟲病及與其它肝臟囊性疾病的診斷及其鑒別診斷，為正確的診斷和合理的治療提供了可靠的影像學(xué)依據(jù)。