潘恩 陳波

(上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，上海 201300)

肩周炎即肩關(guān)節(jié)周圍炎，夜間逐漸加重的肩部疼痛是本病主要特征性表現(xiàn)，且隨著病情的進(jìn)展，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況逐漸受限，達(dá)某種程度后又逐漸緩解[1]。中老年人群是本病的好發(fā)人群，且一般女性發(fā)病率略較男性高，從事體力勞動(dòng)者多發(fā)。目前關(guān)于肩周炎發(fā)病機(jī)制尚不明確，且治療方法并未統(tǒng)一。一氧化氮(NO)是一種具有多種生物學(xué)活性的物質(zhì)，具有抑制血管收縮、防止血小板聚集及抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生功能[2]。粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)是一種重要的的炎癥標(biāo)志物，對(duì)炎癥反應(yīng)較為敏感[3]。祖國醫(yī)學(xué)在治療肩周炎方面積累了較多的經(jīng)驗(yàn)，效果顯著。本文主要探討?yīng)毣罴纳鷾訙p結(jié)合中藥熏洗對(duì)肩周炎患者血清NO、GM-CSF水平變化及疼痛程度改善的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院2016年5月至2017年1月期間就診的52例肩周炎患者。納入患者均符合參照《臨床診療指南—骨科分冊(cè)》中有關(guān)肩周炎相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]，并結(jié)合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布)中肩周炎先關(guān)規(guī)定執(zhí)行診斷[5]；經(jīng)影像學(xué)等輔助檢查確診；既往無心、肝及腎等重要臟器重大疾病史；無重大創(chuàng)傷史及手術(shù)史；視覺模糊評(píng)分法(VAS)疼痛評(píng)分>3分；無中藥過敏史。已排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；嚴(yán)重精神疾病或家族史者或依從性較差無法配合者；病例資料不完整者；隨訪丟失或中途自愿退出者。根據(jù)患者入院的時(shí)間將其分為常規(guī)組和聯(lián)合組各26例，常規(guī)組中，男8例、女18例，年齡34～76歲，平均(51.23±11.23)歲，病程3～58個(gè)月， VAS 疼痛評(píng)分4～9分，F(xiàn)FD16～70 cm；聯(lián)合組中，男7例，女19例，年齡32～74歲，平均(51.41±11.33)歲，病程5～64個(gè)月，VAS 疼痛評(píng)分5～9分，F(xiàn)FD14～64 cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍倬橥?。

1.2治療方法 常規(guī)組采用穴位注射：首先予以4 mL 2%利多卡因+4 mL醋酸曲安奈德+12 mL 0.9%氯化鈉注射液混合，吸取上清10 mL于針筒內(nèi)，用5號(hào)針頭，分別在肩髃、肩貞、肩髎、曲池及外關(guān)等穴位進(jìn)針，每個(gè)穴位分別注射 3～4 mL，每隔3 d 注射1次，4次為1個(gè)療程。推拿：患者取座位，操作醫(yī)師用兩只手握住患者腕部，將肩關(guān)節(jié)作為軸中心，抖動(dòng)臂膀，然后再分別做肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外展以及后伸和內(nèi)旋等動(dòng)作，注意力度適宜，切忌用力過猛。聯(lián)合組操作同常規(guī)組，并同時(shí)給予獨(dú)活寄生湯加減內(nèi)服聯(lián)合熏洗治療，獨(dú)活寄生湯(獨(dú)活、桑寄生、杜仲、防風(fēng)、秦艽、川芎、懷牛膝、茯苓、黨參、當(dāng)歸、白芍、熟地黃各10 g，甘草5 g，細(xì)辛3 g，肉桂3 g)水煎服，日1劑，早晚分服。臨證加減：寒邪偏盛疼痛劇烈者，加附子、制川烏；寒濕較重者去熟地黃，加薏苡仁、澤瀉；有濕熱者去肉桂，加忍冬藤、蒼術(shù)、黃柏；病程日久有瘀血征象者加乳香、雞血藤、全蝎、蜈蚣；下肢痛者，加豨薟草、伸筋草；腎陽虛者，加菟絲子、鹿角霜、仙靈脾；腎陰虛者，去肉桂，加龜板、鱉甲、丹皮。每次1劑。煎服。2次/d。1周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。另一半先用藥物蒸汽熏蒸患處，每日30 min，待藥物溫后用藥渣洗敷患處，熏洗2次/d，完成1周治療即為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]將療效分為治愈、好轉(zhuǎn)和無效。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。根據(jù)患者肩關(guān)節(jié)日常活動(dòng)功能情況進(jìn)行JOA評(píng)分，分值0～4分，最高為29分，分?jǐn)?shù)越高則代表患者肩關(guān)節(jié)功能越好[6]。采用視覺模擬量表(VAS)疼痛評(píng)分法分別在患者入院時(shí)以及完成1個(gè)療程治療后進(jìn)行評(píng)估，分值在0～10分之間，0分代表無疼痛癥狀，1～10分代表不同程度的疼痛感覺，10分代表疼痛感覺難以忍受[7]。在患者入院后治療前以及治療2周后抽取靜脈血液標(biāo)本10 mL，使用免疫化學(xué)法進(jìn)行血清NO的含量測(cè)定；使用放射面議進(jìn)行GM-CSF水平測(cè)定。

2 結(jié) 果

2.1總有效率比較 治療2周時(shí)，常規(guī)組治愈8例、好轉(zhuǎn)11例、無效7例，總有效率為73.10%；聯(lián)合組治愈10例、好轉(zhuǎn)13例、無效3例，總有效率為88.50%。聯(lián)合組總有效率明顯低于聯(lián)合組(χ2=9.27，P<0.05)。

2.2VAS評(píng)分比較 治療前聯(lián)合組的VAS評(píng)分為(8.23±1.56)分，與常規(guī)組的(8.32±1.49)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后，聯(lián)合組的VAS評(píng)分為(2.34±1.19)分，常規(guī)組為(8.32±1.49)分，兩組的VAS評(píng)分均明顯低于本組治療前(t=15.307、10.827，P<0.05)，且聯(lián)合組的VAS評(píng)分明顯低于常規(guī)組(t=5.466、P<0.05)。

2.3JOA評(píng)分比較 兩組患者治療前JOA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者均在治療2周后JOA評(píng)分明顯提高，且治療后常規(guī)組的評(píng)分差值顯著低于聯(lián)合組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組JOA評(píng)分比較

2.4治療前后GM-CSF、NO水平變化情況比較 治療前，兩組血清GM-CSF、NO水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組的GM-CSF與NO水平均明顯下降，且聯(lián)合組的GM-CSF與NO水平明顯低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后NO、GM-CSF水平變化情況比較

注：組間比較，*P<0.05。

3 討 論

祖國醫(yī)學(xué)把肩周炎歸為“痹證”范疇。發(fā)病機(jī)理為常年體虛、肝腎不足、氣滯血瘀以及筋失所養(yǎng)等，或由于患者長期過度勞累，所感風(fēng)寒濕邪所致氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)閉阻即痹癥，脈絡(luò)拘急即表現(xiàn)為痛癥，后期筋脈失養(yǎng)無用。目前中醫(yī)學(xué)中有關(guān)本病治療主要以補(bǔ)肝腎、通經(jīng)絡(luò)及益氣血和祛風(fēng)寒等為主要原則?；谏鲜隼碚摚疚闹嗅槍?duì)肩周炎患者應(yīng)用獨(dú)活寄生湯實(shí)施治療。

目前研究[8]證實(shí)，上肢長時(shí)間體力勞動(dòng)是引起肩周炎的重要原因，而長期的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限則會(huì)導(dǎo)致疼痛的加重。隨著病情的進(jìn)展，肩關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)締組織長時(shí)間接受炎性物質(zhì)刺激，久而久之則可能造成炎性損傷，局部出現(xiàn)缺血缺氧，大量有害物質(zhì)堆積，繼而出現(xiàn)細(xì)胞缺血、缺氧，導(dǎo)致血管收縮受阻，同時(shí)還可能出現(xiàn)肌肉痙攣。此外，肩周炎患者肩部的疼痛還可引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，促使血種兒茶酚胺含量增加，引起肌肉及血管痙攣，從而加重肩部疼痛情況。通過對(duì)相應(yīng)穴位進(jìn)行針刺，可激活機(jī)體鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，繼而促使藥物快速入學(xué)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，從而改善疼痛癥狀；通過局部穴位藥物注射，可促進(jìn)藥物快速達(dá)到病區(qū)，直接和病灶接觸，從而發(fā)揮強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用。本研究筆者選取肩髃、肩貞、肩髎、曲池及外關(guān)等穴位，意在補(bǔ)中兼型行，既有益腎助陽、利水之功，又有通經(jīng)脈、調(diào)氣血之效。

穴位藥物注射治療是通過將中醫(yī)穴位刺激和西醫(yī)藥物治療兩種相結(jié)合，通過針灸和藥物二者合二為一的方式向相關(guān)穴位內(nèi)注射有效藥物，且隨藥物吸收直接刺激穴位，從而發(fā)揮舒筋活絡(luò)、止痛及驅(qū)寒等效用[9-10]。本文結(jié)果顯示，聯(lián)合組與常規(guī)組的患者經(jīng)過治療后，其疼痛不適感均得到了一定程度的緩解，同時(shí)聯(lián)合組患者的改善效果明顯更優(yōu)于常規(guī)組，這說明了相比于常規(guī)的治療，中醫(yī)推拿聯(lián)合藥物穴位注射在肩周炎的治療中具有更為突出的療效。

NO是一種具有復(fù)雜生物效應(yīng)的內(nèi)源性細(xì)胞因子，同時(shí)也是一種活性氮介質(zhì)及穩(wěn)定性極弱的自由基氣體，亦是一種重要的生物活性分子，其與肩周炎的發(fā)生與發(fā)展有密不可分的關(guān)系。本文結(jié)果顯示，肩周炎患者血清中的NO含量明顯比健康人群要高，而經(jīng)過對(duì)癥治療后NO含量則會(huì)相應(yīng)的有所降低。GM-CSF是一種多肽類激素樣的造血生長因子，其釋放來源于炎癥反應(yīng)過程中的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，所以該物質(zhì)在提示炎癥反應(yīng)方面具有較高的靈敏度。本文結(jié)果顯示，治療前肩周炎患者的GM-CSF水平明顯比正常人群要高；經(jīng)治療后水平均有所下降，且聯(lián)合組治療效果更為明顯。

綜上所述，獨(dú)活寄生湯加減結(jié)合中藥熏洗治療在肩周炎患者的治療中具有顯著的治療效果，可以緩解疼痛癥狀及提高肩關(guān)節(jié)功能，從而提高患者的生活質(zhì)量。