常婧 白彩萍 莊莉

(1.甘泉縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 延安 716100；2.榆林市橫山區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 榆林 719199)

剖宮產(chǎn)手術(shù)是臨床解決難產(chǎn)問(wèn)題挽救圍生兒的一種重要手段。中國(guó)的剖宮產(chǎn)術(shù)高達(dá)46.5%，遠(yuǎn)高于世衛(wèi)組織規(guī)定的15%的警戒線水平[1]。剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦遠(yuǎn)期并發(fā)癥率較高，尤其是盆腔粘連，給女性生殖安全帶來(lái)較大影響[2]。新式剖宮產(chǎn)術(shù)是臨床學(xué)者為降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦并發(fā)癥的一種新型術(shù)式，臨床廣泛應(yīng)用，但術(shù)后產(chǎn)婦遠(yuǎn)期盆腔粘連情況仍然嚴(yán)重[3]。我院改良了新式剖宮產(chǎn)術(shù)以降低術(shù)后產(chǎn)婦遠(yuǎn)期盆腔粘連率，有效地降低了重復(fù)性剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中臟器及組織損傷及產(chǎn)婦的遠(yuǎn)期盆腔粘連率。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年10月至2018年10月在我院行重復(fù)性剖宮產(chǎn)術(shù)的80例產(chǎn)婦作，根據(jù)產(chǎn)婦上次所采用的術(shù)式將其分為新式剖宮產(chǎn)組(A組)和改良式剖宮產(chǎn)組(B組)。A組產(chǎn)婦年齡(28.62±7.32)歲；孕次(2.35±0.38)次，孕周(37.28±3.18)周，上次剖宮產(chǎn)術(shù)至本次剖宮產(chǎn)術(shù)間隔時(shí)間(1.83±0.36)年，妊娠合并癥25例。B組產(chǎn)婦年齡(28.58±7.28)歲；孕次(2.33±0.36)次，孕周(37.19±3.21)周，上次剖宮產(chǎn)術(shù)至本次剖宮產(chǎn)術(shù)間隔時(shí)間(1.87±0.39)年，妊娠合并癥26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有產(chǎn)婦首胎均行剖宮產(chǎn)，此次妊娠分娩均為第2胎；(2)均符合剖宮產(chǎn)指征；(3)均行改良新式剖宮產(chǎn)手術(shù)；(4)具有正常認(rèn)知能力，能理解醫(yī)護(hù)人員相關(guān)指令并遵照?qǐng)?zhí)行；(5)產(chǎn)婦及家屬了解參加此次研究利弊，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)首胎分娩不在本院行剖宮產(chǎn)手術(shù)者；(2)臨床資料收集不完整者。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者第2次手術(shù)均采用改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中觀察產(chǎn)婦盆腔粘連情況，并由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的婦產(chǎn)科手術(shù)醫(yī)生對(duì)產(chǎn)婦的盆腔粘連情況進(jìn)行評(píng)級(jí)。新式剖宮產(chǎn)術(shù)(A組)：產(chǎn)婦于硬膜外麻醉下手術(shù)，麻醉穩(wěn)定后，從恥骨上方約4 cm處切皮，切口僅切透真皮，切口尺寸約為12 cm，切開(kāi)后在切口中段將脂肪層和筋膜層向兩邊分離，分離腹直肌粘連，橫向牽拉并撕開(kāi)腹直肌，分離筋膜層，使子宮下段充分暴露后將膀胱膜向上緣反折，并于中間層切開(kāi)，向兩端鈍性撕裂成10cm的切口，切開(kāi)子宮膜，取出胎兒，剪斷臍帶，將子宮托出腹腔，對(duì)盆腔用消毒液擦拭，放置引流管，逐層縫合切口。改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)(B組)：麻醉方式同新式剖宮產(chǎn)術(shù)。從恥骨聯(lián)合上2橫指處呈弧形切皮，切口僅切透真皮層，切口尺寸約12 cm，切開(kāi)后從切口中段向兩側(cè)彎向分離脂肪層和筋膜層與切口等長(zhǎng)。分離腹直肌，切開(kāi)腹膜，于中線位置推開(kāi)腹膜脂肪，向上牽拉腹膜縱行打開(kāi)腹腔，充分暴露子宮下段后將膀胱膜向上緣反折并切開(kāi)，取出胎兒，消毒液擦拭盆腔消毒，放置引流管，逐層縫合子宮肌層關(guān)閉腹膜。采用1號(hào)可吸收縫線縫合子宮兩側(cè)角避免出血，采用連續(xù)縫合方式縫合子宮切口，呈水平褥式縫合子宮肌層并包埋子宮切口，采用連續(xù)縫合膀胱反折腹膜，對(duì)腹膜外組織進(jìn)行沖洗，肉眼觀察無(wú)滲血后，采用間斷縫合腹直肌、連續(xù)縫合腹直肌前鞘，再次沖洗切口，清理切口處脂肪顆粒，預(yù)防脂肪液化，肉眼觀察無(wú)滲血后，行褥式縫合皮膚及皮下脂肪。采用鼠齒鉗鉗夾間隔鉗夾約5 min。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹直肌、膀胱、腸管和子宮損傷情況及子宮粘連評(píng)級(jí)情況。對(duì)產(chǎn)婦宮腔粘連情況進(jìn)行評(píng)級(jí)，粘連情況評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：宮腔粘連面積累及范圍<25%則評(píng)為輕度粘連，粘連面積達(dá)宮腔范圍的25%～75%則評(píng)級(jí)為重度粘連；宮腔粘連累面積范圍>75%則為重度宮腔粘連。

2 結(jié) 果

2.1宮腔粘連程度評(píng)級(jí)比較 A組中，輕度粘連2例(5.00%)、中度粘連4例(10.00%)、重度粘連34例(85.00%)；B組中，輕度粘連25例(62.50%)、中度粘連10例(25.00%)、重度粘連5例(12.50%)。A組產(chǎn)婦宮腔重度粘連率明顯高于B組(χ2=15.349，P<0.05)。

2.2剖宮產(chǎn)手術(shù)臨床指標(biāo)比較 B組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切皮至胎兒娩出時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于A組(t=5.375、6.135、5.973、6.218，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)臨床指標(biāo)比較

2.3并發(fā)癥發(fā)生率的比較 術(shù)中，A組發(fā)生腹直肌損傷3例(7.50%)、膀胱損傷2例(5.00%)、腸管損傷2例(5.00%)、子宮損傷2例(5.00%)，并發(fā)癥發(fā)生率為22.50%；B組發(fā)生腹直肌損傷1例(2.50%)、膀胱損傷1例(2.50%)、腸管損傷1例(2.50%)、子宮損傷1例(2.50%)、并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%。A組產(chǎn)婦發(fā)生腹直肌、膀胱、腸管和子宮損傷幾率明顯高于B組(χ2=5.132、3.149、3.149、3.149、8.016，P<0.05)。

3 討 論

新式剖宮產(chǎn)手術(shù)因在切口愈合、美容效果等方面的良好表現(xiàn)受到臨床產(chǎn)婦及醫(yī)生的青睞。但該術(shù)式仍然存在如宮腔粘連等嚴(yán)重缺點(diǎn)[4-5]。如何改進(jìn)新式剖宮產(chǎn)術(shù)，以降低宮腔粘連，提升產(chǎn)婦術(shù)后遠(yuǎn)期生存質(zhì)量及生殖健康成為婦產(chǎn)科醫(yī)師所面臨的重要問(wèn)題[6]。

經(jīng)過(guò)多年的探索總結(jié)，本院對(duì)新式剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行改良，在盡可能消除新式剖宮產(chǎn)術(shù)的缺點(diǎn)基礎(chǔ)上優(yōu)化手術(shù)切口方式、術(shù)中子宮筋膜處理方式及切口縫合方式，以期提升剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦手術(shù)質(zhì)量及預(yù)后情況，提升剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的生殖安全和健康。改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)采用弧形切口，順應(yīng)產(chǎn)婦皮紋走向，術(shù)后瘢痕小且能較好地隱藏，增加了切口美觀度，同時(shí)弧形切口對(duì)子宮下段的暴露更為充分，使胎兒取出過(guò)程更為順暢，減輕對(duì)胎兒的牽拉拖拽，降低新生兒發(fā)生窒息概率[7-8]。對(duì)皮下脂肪采用撕開(kāi)的方式予以暴露，較好地保留了脂肪組織中的血管和神經(jīng)，可有效減少術(shù)中出血量，且縮短手術(shù)時(shí)間。在縫合方式的選擇上，采用連續(xù)縫合方式對(duì)膀胱反折腹膜及腹膜進(jìn)行縫合，使腹腔內(nèi)表面盡可能致密且光滑，有效隔離各層之間的影響，減輕了術(shù)后遠(yuǎn)期腹腔粘連的程度和范圍。對(duì)前鞘、皮膚及皮下脂肪組織均采用連續(xù)縫合方式，以降低對(duì)上述組織的義無(wú)刺激，促進(jìn)切口愈合。結(jié)果顯示，采用改良新式剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦再次行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，術(shù)中觀察到產(chǎn)婦盆腔粘連程度及范圍明顯較新式剖宮產(chǎn)術(shù)組產(chǎn)婦低，顯著降低了盆腔嚴(yán)重粘連率。由于盆腔粘連程度的及范圍的降低，再次行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)所耗費(fèi)的手術(shù)時(shí)間、切皮至胎兒取出時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均明顯短于首次行新式剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦。說(shuō)明改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)可有效降低產(chǎn)婦盆腔粘連，行重復(fù)剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)更為安全。