瑪依拉·阿扎提 肖克來提·霍加合買提 高冉冉 彭鵬

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救·創(chuàng)傷中心急診內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830054)

有機磷農(nóng)藥中毒一般發(fā)病迅速、病情多樣，臨床主要表現(xiàn)為呼吸中樞衰竭、呼吸肌麻痹、肺水腫等，如不及時的救治，很容易對患者機體造成損傷，嚴(yán)重者引發(fā)各種并發(fā)癥甚至死亡。目前臨床上常用的治療方法以抗膽堿類、肟類藥物、洗胃取出污染源以及丁酰膽堿酯酶和磷酸三酯酶等，其中抗膽堿類藥物阿托品是臨床上最為常用的治療藥物，可以有效控制急性中毒患者的病情，但是其用量難以精確掌握，容易出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)，造成患者的二次損傷[1]。血漿置換是可以快速清除患者血液中的毒素污染物，限制毒物被機體吸收，維持患者的呼吸功能正常，可以一定程度的減少阿托品的用量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[2]。本文主要探討血漿置換下給予阿托品治療有機磷農(nóng)藥中毒的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院急診科2010年10月至2017年3月收治的100例有機磷農(nóng)藥中毒患者，隨機分為觀察組和對照組兩組各50例，對照組中，男21例，女29例，年齡23～65歲，平均(41.2±6.3)歲；重度中毒26例，中度中毒14例，輕度中毒9例，中毒劑量(140.6±32.5) mL，中毒至治療的時間(4.2±1.1) h；觀察組中，男22例，女28例，年齡22～65歲，平均(42.1±5.8)歲；重度中毒24例，中度中毒14例，輕度中毒11例，中毒劑量(141.2±33.1) mL，中毒至治療的時間(4.1±1.3) h。納入患者均表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、煙堿樣癥狀以及毒草堿樣癥狀，同時并發(fā)有腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭、昏迷等并發(fā)癥，均符合根據(jù)我國《職業(yè)性急性有機磷農(nóng)藥中毒標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》[3]中的患者中毒程度的規(guī)定((GB7794-87)及第八版《內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于有機磷農(nóng)藥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。已排除排斥選用血液置換治療的患者，中毒至就診時間大于8 h者，在我院治療時放棄治療或者選擇轉(zhuǎn)院者，伴有心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、高血壓等病癥者，依從性差中途退出者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及家屬均知情同意。

1.2方法 對照組患者給予常規(guī)治療，早期進(jìn)行導(dǎo)瀉、利尿、洗胃、催吐等治療，并及時靜脈滴注解磷定以及持續(xù)滴注阿托品，使患者快速阿托品化。另外還要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及時給予相應(yīng)的治療，比如及時采取抗休克和降血壓治療，時刻關(guān)注其呼吸情況，必要時給予患者氣管插管，呼吸機通氣保持患者呼吸通暢，同時對于水以及電解質(zhì)紊亂患者，要及時輸液治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予以血漿置換治療[5]，具體方法如下：血濾系統(tǒng)采用全封閉式血細(xì)胞分離器TPE2000和血細(xì)胞分離機器PrismaFlex(金寶)，肝素作為抗凝劑，制備新鮮血液；血液置換程序設(shè)定IDO為120～150 mL/min的血液流速比，另根據(jù)患者的血漿蛋白的補充能力、下降能力以及中毒時間劑量種類的不同，選定不同的血漿置換頻率和強度。治療周期為2～3次/周，危重患者可以增加置換次數(shù)。另外給予患者置換血漿治療的同時，要時刻監(jiān)測其呼吸、血壓、心率、低鈣低鉀等情況，如若發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時給予治療，防止病情惡化。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的住院時間、昏迷時間、機械通氣時間、反跳數(shù)、治愈率、死亡率、治療時阿托品用量以及呼吸衰竭、腎損傷、肝損傷、肺部感染、中間綜合癥等并發(fā)癥情況；采用雙抗體夾心酶標(biāo)免疫法測定患者術(shù)前以及術(shù)后12 h的IL-1、IL-6、IL-8以及TNF-α水平，檢測操作嚴(yán)格按照試劑盒(深圳晶美股份有限公司)說明書中的規(guī)定；比較兩組患者治療前以及治療后6、12、24 h的血清膽堿酯酶含量差異；對比治療前后血清炎癥因子含量的變化。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 與對照組相比，觀察組患者的阿托品用量、住院時間、昏迷時間以及機械通氣時間明顯較少(P<0.05)；觀察組患者的死亡率和反跳數(shù)明顯較低，治愈率較高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2治療前后血清炎癥因子比較 兩組治療前各血清炎性因子差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比，兩組患者炎性因子水平均有明顯降低(P<0.05)；治療后觀察組患者各血清IL-1、IL-6、IL-8以及TNF-α水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后血清炎癥因子比較

2.3兩組患者治療前后血清膽堿酯酶含量比較 兩組患者治療前血清膽堿酯酶差異不顯著(P>0.05)；與治療前相比，治療后兩組患者各個點血清膽堿酯酶升高明顯(P<0.05)；治療后觀察組患者各個時間點血清膽堿酯酶明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后血清膽堿酯酶含量比較

2.4并發(fā)癥情況比較 對照組發(fā)生呼吸衰竭13例(26.0%)、腎損傷14例(28.0%)、肝損傷12例(24.0%)、肺部感染5例(10.0%)、中間綜合征3例(6.0%)；觀察組發(fā)生呼吸衰竭1例(2.0%)、腎損傷1例(2.0%)、肝損傷2例(4.0%)、肺部感染24例(48.0%)、中間綜合征10例(20.0%)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.960、13.255、8.306、17.533、4.332，P<0.05)。

3 討 論

有機磷農(nóng)藥中毒的治療一般采取導(dǎo)瀉、洗胃、致吐、移除污染源、膽堿酯酶復(fù)能劑以及抗膽堿能藥物等。阿托品是臨床上公認(rèn)的傳統(tǒng)型抗膽堿酯酶藥物，對M型受體具有快速有效的作用，對M1、M2、M3類受體無選擇性，對N樣癥狀幾乎沒有療效，并且由于其半衰期短，需要多次給藥。另外由于中毒患者的病情以及個體差異，臨床搶救時常因快速使患者“阿托品化”難以控制用藥劑量，導(dǎo)致患者阿托品中毒，加重病情[6-7]。再者，阿托品以及解磷定半衰期短，對于輕度中毒患者療效較為顯著，但是對于重度中毒患者，藥物雖能使部分膽堿酯酶復(fù)活，難以滿足機體的需要[8]。而血漿置換可以有效的清除已被吸收到血漿中的有機磷毒素，并及時同步的給予患者新鮮血漿的補充，在患者血清藥物濃度(4～6 h)達(dá)峰之前給予血漿置換效果最為顯著；給予患者補充血漿的同時，還可以直接補充外源性的膽堿酯酶以及多種生物性物質(zhì)，改善中毒癥狀以及因?qū)a洗胃機體所損失的正常成分，可以有效降低阿托品的用量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量，一定程度降低住院時間[9]。

研究[10]表明，有機磷中毒患者死亡大都與并發(fā)多臟器功能障礙綜合征(MODS)有關(guān)，有機磷中毒可以誘發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而釋放IL-1、IL-6、IL-8以及TNF-α等炎癥因子。TNF-α可以直接性的誘發(fā)MODS，同時促進(jìn)IL-1、IL-6、IL-8的釋放，加重炎癥反應(yīng)，從而進(jìn)一步加重MODS的發(fā)生。血漿置換在置換血漿的同時可以有效清除其中的炎癥因子，減輕炎癥反應(yīng)，避免器官功能損傷，減輕治療并發(fā)癥的發(fā)生。本文結(jié)果顯示，血漿置換同時采取阿托品治療有機磷中毒患者，可以顯著降低IL-1、IL-6、IL-8以及TNF-α含量，減輕炎癥反應(yīng)；治療后可以快速升高血清中的膽堿酯酶含量；可以明顯降低阿托品的用量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，效果顯著。與常規(guī)療法相比，血漿置換治療可以快速的將有機磷及相關(guān)有機物雜質(zhì)和過量的阿托品清除，避免阿托品的過量蓄積以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮作用的持續(xù)，促進(jìn)支氣管平滑肌功能的恢復(fù)，減輕腎負(fù)荷，有效避免呼吸衰竭及腎損傷并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，血漿置換下給予阿托品治療有機磷農(nóng)藥中毒可以降低阿托品用量，減輕炎癥反應(yīng)，快速提高血漿中膽堿酯酶含量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，效果顯著，值得臨床推廣使用。