張茜 蔡辛

(貴州省人民醫(yī)院感染科，貴州 貴陽 550002)

高膽紅素血癥是由各種肝病造成的膽紅素代謝異常引起線粒體功能障礙，導(dǎo)致各大臟器功能異常，是重癥肝病的主要表現(xiàn)之一。持續(xù)的高膽紅素血癥可加重組織和器官的功能損害，甚至導(dǎo)致死亡[1-2]?？焖偾宄颊唧w內(nèi)膽紅素、膽汁酸、內(nèi)毒素和炎癥因子，減少毒性作用，是阻止病情進展的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的內(nèi)科藥物治療起效緩慢，住院時間長。隨著材料學(xué)、細胞工程學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人工肝支持系統(tǒng)已成為治療高膽紅素血癥有效的方法。本文主要觀察雙重膽紅素吸附聯(lián)合內(nèi)科治療前后的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2018年1月至2019年4月在我院感染科行雙重膽紅素吸附治療的高膽紅素血癥患者23例，其中男12例，女11例；年齡20～82歲，平均(47.38±12.54)歲。患者中慢性乙肝6例，急性乙肝1例，急性戊肝4例，慢性酒精性肝炎1例，藥物性肝炎10例，黃疸原因不明1例。其均符合 2000 年全國病毒性肝炎學(xué)術(shù)會議確定的標(biāo)準(zhǔn)[3]，排除心、腎、肺等重要臟器病變者，排除凝血功能明顯異常、惡性腫瘤以及不能耐受治療的患者。術(shù)前所有患者均簽訂知情同意書。23例患者均在一般內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合雙重血漿吸附術(shù)(DPMAS)。

1.2方法 一般內(nèi)科治療：所有患者采取相似的治療措施，臥床休息，能量支持，補充維生素，保肝、退黃等藥物治療。雙重膽紅素吸附治療：采用離子交換樹脂(BS 330)和中性大孔吸附樹脂(HA330-Ⅱ)兩種吸附劑聯(lián)合進行血漿吸附治療，治療前行深靜脈置管。連接血液管路與血漿分離器，用生理鹽水2 000 mL及20 U/mL的肝素稀釋液預(yù)沖管路，患者取平臥位，治療過程中進行心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征。將深靜脈管的動靜脈端與血液管路的動靜脈端連接，建立血液循環(huán)通路；調(diào)節(jié)參數(shù)，血液泵流速100～130 mL/min，血漿泵速度25～30 mL/min。治療期間根據(jù)患者凝血功能情況予以相應(yīng)抗凝。每次共吸附血漿3 500 mL，歷時2.5～3 h。術(shù)后予魚精蛋白靜脈推注中和肝素。根據(jù)病情每例患者進行治療1～5次，23例患者共行58次雙重血漿吸附治療。

1.3觀察指標(biāo) 記錄治療前后患者生命體征、臨床癥狀、不良反應(yīng)，并在治療前后抽血查血常規(guī)、凝血功能及生化指標(biāo)。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]顯效：患者治療前后血清總膽紅素下降≥50%并且伴有臨床癥狀明顯改善；有效：患者治療前后血清總膽紅素下降≥20%，但<50%并且伴有臨床癥狀好轉(zhuǎn)；無效：患者治療前后血清總膽紅素下降<20%或臨床癥狀改善不明顯?？傆行蕿?顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1總有效率及不良反應(yīng)的發(fā)生情況 23例治療患者中乏力、納差、黃疸等臨床癥狀明顯緩解14例，好轉(zhuǎn)5例，改善不明顯4例，顯效14例，有效5例，無效4例，總體效率為83%，所有患者均未出現(xiàn)置管處出血、血栓、堵管、血腫等局部并發(fā)癥，有1例患者術(shù)中出現(xiàn)低血壓，經(jīng)補液治療后血壓平穩(wěn)，所有患者均未出現(xiàn)過敏、發(fā)熱等全身不良反應(yīng)。

2.2臨床相關(guān)指標(biāo)評估 23例患者治療前后轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、膽汁酸、白蛋白變化明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但膽堿脂酶無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)及凝血功能在治療前后均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表1 治療前后患者肝功能各指標(biāo)的比較

3 討 論

目前我國有慢性乙肝病毒感染者9 300萬人，且正逐年增加，其中部分患者隨著病情進展病程中會出現(xiàn)高膽紅素血癥、肝內(nèi)膽汁淤積癥，甚至?xí)l(fā)展為重型肝炎、肝衰竭、肝硬化、肝癌等病死率較高的重癥病例[5]。雙重膽紅素吸附技術(shù)采用離子交換樹脂(BS 330)和中性大孔吸附樹脂(HA330-Ⅱ)兩種吸附劑聯(lián)合進行血漿吸附治療，能有效吸附膽紅素、膽汁酸及多種與肝功能衰竭相關(guān)的有害物質(zhì)，因此能夠有效改善患者臨床癥狀及肝功能水平，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，給肝細胞再生創(chuàng)造良好條件，提高救治成功率，改善患者預(yù)后[6]。

本組23例患者，共進行58次雙重膽紅素吸附治療，總體有效率83%，僅有1例患者在治療過程中出現(xiàn)低血壓，經(jīng)補液治療后生命體征平穩(wěn)。大部分患者治療后臨床癥狀明顯改善，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、膽汁酸水平均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，提示了雙重膽紅素吸附對于膽紅素、膽汁酸等毒素有較強的特異性吸附作用，對于肝功能的恢復(fù)有明顯的促進作用，且未對血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、凝血指標(biāo)造成影響，提示雙重膽紅素吸附系統(tǒng)的特異性吸附能力強，不良反應(yīng)少，且減少了因血漿缺乏對患者救治帶來的困難，同時也減少了因使用血漿而引起過敏及感染的風(fēng)險。本組患者治療效果理想，也考慮與病情進展未達到肝功能衰竭，肝臟再生能力強等因素相關(guān)。但在研究中我們觀察到治療前后患者白蛋白明顯降低，考慮在行膽紅素吸附的過程中吸附了部分與膽紅素結(jié)合的白蛋白，結(jié)果與之前文獻報道一致[7-8]。

綜上所述，雙重膽紅素吸附在治療高膽紅素血癥的患者中療效顯著，不良反應(yīng)少。在傳統(tǒng)的內(nèi)科治療基礎(chǔ)上對于患者的救治提供了新的思路和數(shù)據(jù)支持。