周皓琳 汪育娟 江義笛

(貴陽市口腔醫(yī)院，貴州 貴陽 550001)

根管治療是目前治療牙髓病和根尖周病最有效、最常用的手段，成功率為90%左右[1]，對于部分失敗病例，需要再次干預(yù)治療。治療方案首先考慮非手術(shù)再治療，若非手術(shù)再治療不可行或失敗，可以選擇根尖手術(shù)。隨著顯微鏡的引入和器械、材料的發(fā)展，與傳統(tǒng)根尖手術(shù)相比，顯微根尖手術(shù)術(shù)野更清晰，骨質(zhì)破壞更少，根尖倒預(yù)備和倒充填更精確，手術(shù)成功率更高[2]。本文主要探討顯微外殼根尖手術(shù)治療在20例難治性根尖周炎中的臨床療效。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2017年12月間貴陽市口腔醫(yī)院牙體牙髓病科門診行根尖手術(shù)患者20例(28顆牙齒)，患者年齡16～55歲?；颊哂赏毁Y深牙體牙髓?？漆t(yī)師進(jìn)行根尖手術(shù)。在選擇的20例(28顆牙齒)中，包括牙體畸形發(fā)育引起大范圍根尖周破壞3例、根尖周疾病不完善根管治療術(shù)后12例，根管內(nèi)存在斷針和臺階各1例，根管鈣化不通2例，樁核冠修復(fù)后出現(xiàn)根尖感染2例。根尖周透射影大小為0.5 cm×1 cm～1.8 cm×2.0 cm。患者性別、牙位分布、手術(shù)前根管充填質(zhì)量情況及有無冠修復(fù)情況見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)X線片示根尖大面積陰影或根尖未閉合的；(2)X線片示根管充填完善，但根尖部陰影或瘺管長期不愈；(3)根尖1/3段存在鈣化、根管臺階或折斷器械，非手術(shù)方法不能處理，伴根尖周骨質(zhì)破壞；(4)X線片示根管充填完善，樁核冠修復(fù)后出現(xiàn)根尖周骨質(zhì)破壞。已排除有嚴(yán)重的全身性疾病及牙根折斷和側(cè)穿的患牙。有急性癥狀者待急性癥狀消退后進(jìn)行根尖手術(shù)。患者均知情同意。

表1 患者牙位分布、術(shù)前根管充填質(zhì)量及有無冠修復(fù)情況[n(%)]

1.2方法 手術(shù)使用口腔顯微鏡(速邁，中國蘇州)，術(shù)前對患者使用4%阿替卡因局麻，DOM(Zeiss proeryo，Germany)下患牙唇頰側(cè)牙齦作齦溝內(nèi)切口和近遠(yuǎn)中垂直切口，翻瓣，根據(jù)CBCT定位下慢機(jī)球鉆去骨，暴露根尖，亞甲藍(lán)染色，顯微鏡下鑒別解剖結(jié)構(gòu)，慢機(jī)裂鉆垂直于牙根長軸切除根尖約3 mm，徹底刮除根尖周肉芽組織或囊壁并送病理檢查，生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)。觀察根尖情況后裂鉆切除根尖斷面并定位根管，借助超聲工作尖(Satelec，USA)在根切末端沿牙根長軸制備洞型，洞深至少3 m，窩洞范圍包含所有根管開口、管間峽區(qū)等重要解剖結(jié)構(gòu)，MTA倒充填根尖，檢查密合情況，視囊腔大小情況置骨粉及骨膜，縫合創(chuàng)面并于術(shù)后攝片，術(shù)后4～7 d拆除縫合線，檢查愈合情況并記錄。

1.3療效評估 復(fù)診時記錄患者的主觀癥狀、牙齦有無腫脹、是否仍有竇道形成、觸診或叩診、松動度、牙周袋形成和修復(fù)冠的質(zhì)量。于術(shù)后3,6,9,12,24個月復(fù)診，術(shù)后1年進(jìn)行隨訪檢查。影像學(xué)結(jié)果根據(jù)臨床和影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行兩次獨立評估；根據(jù)患者臨床癥狀和根尖周指數(shù)(PAI指數(shù))評估治療效果，即完全愈合、不完全愈合、不確定愈合。

2 結(jié) 果

在20例隨訪病例中，3例術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)輕度叩痛及咬合不適，其中2例6個月后即無明顯癥狀。19例為有效病例，其中治愈16例(84.2%)。平均愈合時間5.7個月；好轉(zhuǎn)3例(15.8%)，治療有效率達(dá)95%。1例無效病例為上頜前牙和尖牙在術(shù)后6個月內(nèi)重新出現(xiàn)瘺管。在本研究中，我們觀察到使用MTA和顯微鏡引導(dǎo)方法進(jìn)行根管顯微手術(shù)的牙齒的完全和不完全愈合率為95%。本研究失敗病例為1例(2顆牙)，分析其原因主要為根上段有纖維樁修復(fù)和根中段斷針，其根管內(nèi)感染未控制?；颊咴诮邮苤委熀?～24個月進(jìn)行定期隨訪觀察?；颊叩幕卦L率為100%(20/20)，牙齒回訪率為92.8%(26/28)。在觀察的28顆牙齒中，有2顆牙因根尖手術(shù)后效果不佳而被拔除，余19例患者的26顆牙齒進(jìn)行了臨床和影像學(xué)檢查。

3 討 論

慢性根尖周炎是臨床上常見的疾病，在多數(shù)情況下經(jīng)常規(guī)根管治療能夠治愈。通過完善的根管預(yù)備、消毒和封閉，根尖周炎患牙的成功率為80%～90%，其余10%～20%的根尖周病變對根管治療的反應(yīng)不佳，根尖周病變持續(xù)存在并逐漸發(fā)展為難治性根尖周炎[4]。根管治療后根尖周病變持續(xù)存在的因素包括：根管內(nèi)感染持續(xù)存在；根管外感染；超填的根充材料等引起的外源性異物反應(yīng)；內(nèi)源性膽固醇晶體刺激根尖周組織；真性囊性病變；根尖周病變呈瘢痕樣愈合。因此，對于根管治療無法治療的根尖周炎癥，需要考慮通過根尖手術(shù)，促進(jìn)根尖周組織愈合，保存患牙。

傳統(tǒng)根尖手術(shù)的成功率僅為44.3%～57%。隨著口腔顯微鏡、顯微器械、無機(jī)三氧化物聚合物等新設(shè)備新材料的應(yīng)用，根尖手術(shù)成功率顯著提高[5]。本文結(jié)果顯示，本組病例成功率為95%，與研究結(jié)果相似[6]。任何影響組織愈合的身體狀況或系統(tǒng)性疾病都影響根尖手術(shù)的預(yù)后。其它預(yù)后影響因素包括患牙的位置、術(shù)前根管治療的情況、手術(shù)器械和材料等，患者的年齡和性別對顯微根尖手術(shù)的預(yù)后有影響[7-8]。本研究不同牙位由于術(shù)野、手術(shù)入路和操作難度不同可能導(dǎo)致預(yù)后不同。MTA具有良好的邊緣封閉性、穩(wěn)定性和生物相容性，被廣泛應(yīng)用于顯微根尖外科手術(shù)中。研究[9]顯示，MTA作為根尖倒充填材料的根尖手術(shù)成功率為81.5%。有研究[10]結(jié)果表明，使用MTA進(jìn)行根尖倒充填的效果優(yōu)于IRM和SuperEBA。本研究選擇MTA作為顯微根尖手術(shù)的根尖倒充填材料，并且取得了較好的療效。