鄧曉丹 許天蘭

(貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)是新生兒期最常見的一種嚴重的胃腸道疾病，在活產(chǎn)嬰兒中的發(fā)病率可高達1‰～5‰[1]。其可造成患兒腹脹、嘔吐或便血，隨著病情進展可誘發(fā)呼吸功能障礙、腸壞死或穿孔，誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)或多器官衰竭(MOF)等病癥，在NEC患兒中死亡率可高達20%～30%[2]。NEC患兒的病情嚴重程度與預后密切相關，以往文獻有關NEC發(fā)病的危險因素研究較多，而對影響NEC嚴重程度和預后的相關因素分析較少。本文主要探討影響新生兒壞死性小腸結腸炎預后的相關危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2019年2月我院新生兒科收治的54例符合《實用新生兒學》NEC診斷標準的新生兒，結合臨床表現(xiàn)、腹部X 片和相關實驗室檢查進行診斷及Bell分期。根據(jù)修正Bell 分期標準將患兒分為Ⅰ期組(n=19)、Ⅱ期組(n=22)、Ⅲ期組(n=13)，根據(jù)預后將患兒分為治愈組(n=40)，預后不良組(n=14)。54例NEC患兒中，男32例，女22例，剖宮產(chǎn)33例，自然分娩21例，胎齡<32周 6例，32～周 14例；≥37周 34例；出生體重<1 500 g 6例，1 500 g～15例，≥2 500 g 33例，起病日齡最短1 d，最長37 d。治愈組中，男23例，女17例；胎齡(37.06±2.88)周，體質(zhì)量(2733.88±761.32) g，起病日齡(7.70±1.31) d；分娩方式：順產(chǎn)15例，剖宮產(chǎn)25例。預后不良組中個，男9例，女5例；胎齡(36.17±4.54)周，體質(zhì)量(2 270.71±894.77) g，起病日齡(8.86±2.26) d；分娩方式：順產(chǎn)6例，剖宮產(chǎn)8例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 回顧性分析所有患兒的相關臨床資料。采集患兒的一般情況、圍產(chǎn)因素、臨床表現(xiàn)、合并癥或并發(fā)癥、實驗室指標、臨床結果等資料。將治療后死亡病例及放棄治療病例合并分析，比較NEC患兒治愈與預后不良的相關影響因素。對可能影響患兒臨床結局的因素進行單因素分析，對有意義的危險因素進行多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1圍產(chǎn)因素、并發(fā)癥及實驗室指標 54例患兒中，羊水糞染7例，胎膜早破12例，窒息9例，胎兒宮內(nèi)窘迫20例，妊娠合并糖尿病3例，妊娠合并高血壓3例，妊娠期膽汁淤積2例，妊娠合并甲狀腺功能減退5例，孕母梅毒2例，胎盤粘連12例，前置胎盤1例；生后母乳喂養(yǎng)7例，配方奶喂養(yǎng)47例；宮內(nèi)感染11例，起病前抗生素使用19例，機械通氣13例，溶血病5例，硬腫癥16例，新生兒貧血29例，先天性心臟病6例，敗血癥14例，肺炎12例，RDS5例，化膿性腦膜炎4例，休克4例，起病前輸血4例，腸穿孔4例，實驗室指標：白細胞異常(<5×109或>20×109)15例，CRP異常(>8 mg/L)37例；血小板減少(<100×109)9例；PCT增高30例，腹部X片異常18例，電解質(zhì)紊亂13例，低蛋白血癥37例。

2.2治療及轉(zhuǎn)歸 確診后立即采取禁食處理，經(jīng)靜脈營養(yǎng)治療，適時給予胃腸減壓，并針對患兒感染情況酌情采取三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑，部分根據(jù)藥敏調(diào)整用藥；若采取保守治療無好轉(zhuǎn)或患兒出現(xiàn)腸穿孔或腹膜炎立即開腹手術，目的在于及時切除壞死腸壁，避免發(fā)生腸穿孔、膿毒血癥、感染性休克等嚴重并發(fā)癥。依據(jù)NEC患兒預后結局劃分為治愈組與預后不良組，經(jīng)治療后40例NEC患兒痊愈(治愈組)，癥狀消失，體溫、腸鳴音恢復，食欲好，復查實驗室指標及X片正常；其中I期患兒痊愈率達到94.7%(18/19)，Ⅱ期患兒痊愈率達到90.9%(20/22)，Ⅲ期痊愈率僅為15.3%(2/13)；14例患兒死亡(其中10例因存在嚴重合并癥及經(jīng)濟原因，家屬放棄治療)，NEC患兒的治愈率隨患兒病情加重而逐漸降低(P<0.01)。

2.3單因素分析 兩組間血小板減少、PCT增高、敗血癥、硬腫癥、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、化腦、腸穿孔、休克、機械通氣上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響NEC患兒臨床預后的單因素分析

2.4多因素Logistic回歸分析 對預后起決定性作用的因素有硬腫癥和Bell分期；對于硬腫癥因素而言，患有硬腫癥的嬰兒預后不良分風險將增加41.783倍；對于Bell分期而言，隨著Bell分期增加，嬰兒預后不良的風險明顯增加，Bell分期每增加一級，嬰兒預后不良的風險增加3.274倍。見表2。

表2 影響預后因素多元逐步Logistic回歸分析

3 討 論

NEC的發(fā)病機制至今仍未完全清楚，有研究[3]認為，感染和腸壁炎癥是NEC 的最主要病因，可能與腸黏膜屏障功能不良導致細菌在腸腔、腸壁內(nèi)大量繁殖、產(chǎn)生炎性介質(zhì)相關，炎性介質(zhì)能夠引發(fā)腸壁損傷，甚至發(fā)生壞死，繼而引發(fā)全身癥狀反應，嚴重時發(fā)生休克、多器官衰竭，從而導致死亡。本研究結果顯示敗血癥、血小板減少是NEC預后不良的危險因素，研究[4]證實，敗血癥與NEC發(fā)病密切相關，同時腸道內(nèi)一些致病菌的過度繁殖也可直接損傷腸道導致NEC 的發(fā)生。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，敗血癥等感染重的情況會加重NEC的病情，NEC發(fā)病后血小板減少不僅是嚴重感染的表現(xiàn)，同時與NEC發(fā)生后腸道彌散性血管內(nèi)凝血有關，病程中血小板持續(xù)減少，提示腸黏膜受損程度重，黏膜下層微循環(huán)障礙，壞死出血多。

PCT 由甲狀腺合成，在機體嚴重感染時可快速升高，最早可在感染后2 h 內(nèi)檢測到，6 h 是上升速度最快的時段，8～24 h 可穩(wěn)定保持高水平狀態(tài)[6-7]。本研究顯示，預后不良組PCT值與治愈組差異有顯著性，提示嚴重細菌感染可能是預后不良組NEC的主要致病病因。本研究發(fā)現(xiàn)，休克、腸穿孔是NEC病情嚴重程度的危險因素，預后不良組發(fā)生休克及腸穿孔比例更高。這與研究[8]結果相一致。

研究[9]顯示，機械通氣是NEC患兒出現(xiàn)胃腸損傷的危險因素。本組研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，單因素分析中證實機械通氣是NEC病情嚴重程度的危險因素，在預后不良組，氣管插管、機械通氣比例高達57.1%，與治愈組差異具有顯著性。其原因可能系患兒機體缺氧合并代謝性酸中毒時會進一步加重腸道缺氧缺血程度；其次機械通氣時需進行氣管插管及氣道管理操作，這些操作又會破壞食道黏膜的完整性及防御功能，增加院內(nèi)感染的風險；再則較長時間機械通氣的患兒往往有長時間的抗生素使用史，容易引起腸道菌群失調(diào)，從而誘發(fā)NEC 和(或)加重患兒NEC 的病情進展。本研究還顯示，低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂均與NEC預后不良有關，分析可能與嚴重感染時機體內(nèi)環(huán)境紊亂，蛋白質(zhì)合成不足有關。

目前NEC的臨床分期主要參考Bell分期標準，Ⅲ期NEC為重癥NEC，進展快，預后差[10]。本研究中，預后不良組其中11例系Ⅲ期患兒，其機械通氣使用率、敗血癥發(fā)生率、休克發(fā)生率均高于Ⅰ、Ⅱ期組，多因素Logistic回歸分析顯示，Bell分期是對預后起決定性的因素，考慮與Ⅲ期腸道損傷嚴重，病原菌容易移位引起腸源性敗血癥有關。本研究還顯示硬腫癥是NEC預后不良的獨立危險因素。本組患者中，預后不良組硬腫癥發(fā)生率為64.3%相較治愈組17.5%差異具有顯著性，原因可能是硬腫癥患者血液循環(huán)普遍較差，存在不同程度凝血功能障礙，極易造成腸粘膜粘連、腸壁缺血，進一步加重患者腸損傷程度以及感染癥狀有關。

NEC的預后不良與合并敗血癥、休克、血小板減少、PCT增高、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等合并癥有關，多因素分析顯示疾病分期、硬腫癥是患兒預后不良的獨立危險因素。