韋海濤 吳悅 馬秀琦 汪希珂

(貴州省人民醫(yī)院兒科，貴州 貴陽 550002)

噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(HLH)是以發(fā)熱、肝脾和(或)淋巴結腫大、呼吸系統(tǒng)癥狀、多漿膜腔積液、出血傾向、黃疸、皮疹、肝腎功異常、凝血機制障礙及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累為主要臨床表現(xiàn)的淋巴組織異常增生癥。臨床治療HLH目前大多參照國際組織細胞學會的HLH-2004治療方案[1]，HLH的致死率雖有所下降，但由于我省基層兒童醫(yī)療保健資源有限且對此綜合征了解不夠，經(jīng)常會造成漏診和誤診而耽誤了最佳的治療時機。本研究主要分析兒童噬血細胞淋巴組織增生癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療及預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 分析我院于2012年2月至2018年2月收治的患兒33例患兒，其中男23例，女10例，年齡11個月至15歲，平均(4.7±2.1)歲；所有病例直系親屬中均否認近親婚配史及HLH家族史。

1.2診斷標準 診斷均符合國際組織細胞學會HLH-2004 年修訂標準[1]，即8條標準中的5 條即可診斷：(1)發(fā)熱時間超過1周，熱峰>38.5 ℃；(2)脾大；(3)全血細胞減少，累及≥2 個細胞系，血紅蛋白<90 g/L，血小板<100×109/L，中性粒細胞<1.0×109/L；(4)纖維蛋白原≤1.5 g/L 或血三酰甘油≥3.0 mmol/L；(5)血清鐵蛋白≥500 μg/L；(6)血漿可溶性CD25(或者可溶性IL-2受體)升高(≥2 400 kU/L)；(7)NK細胞活性下降或缺乏；(8)骨髓、脾臟、腦脊液或淋巴結發(fā)現(xiàn)噬血細胞現(xiàn)象，未見惡性腫瘤細胞。

1.3資料采集 患兒起病時的癥狀和體征，包括體溫、肝、脾、淋巴結大小、出血、皮疹、黃疸等癥狀。實驗室檢查包括外周血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血清鐵蛋白(SF)、甘油三脂(TG)、自然殺傷(NK)細胞百分比檢測、骨髓細胞學檢查、EB病毒學檢查(CA-IgM、IgG、PCR-DNA)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、肺炎支原體抗體滴度檢測。

1.4治療方案 33例患兒中，共有26例接受HLH-2004方案，其中的11例在化療前進行血漿置換2次，具體方案為：采用費森尤斯ADM08/ABM型CRRT機，經(jīng)股靜脈行ABLE單針雙腔中心靜脈置管，導管選擇為>15 kg兒童使用6．5Fr雙腔靜脈導管，>20 kg兒童使用8Fr雙腔靜脈導管，>35 kg兒童使用11．5 Fr導管，配合Frsenius Plasmaflux Pls濾器；泵血速度3.5 mL/(kg·min)，置換泵速度為泵血速度的15%～30%。血漿置換量40～50 mL/(kg·次)?？鼓讋└嗡?0 IU/kg，后予低分子肝素鈣60～80 IU/kg，血小板極低或重度凝血功能異常時不加用抗凝劑?；剌斞獫{前靜注地塞米松5 mg預防輸血反應。結合病原學檢測結果，對EBV及CMV感染的患兒加用更昔洛韋抗病毒治療，根據(jù)藥敏試驗針對性使用抗菌素，對支原體感染的患兒加用阿奇霉素。對癥支持治療包括：輸注血小板、紅細胞、凝血酶原復合物、冷沉淀、促肝細胞生長素等。

1.5療效標準 按照HLH-2004治療方案中的療效評價標準[2-3]，根據(jù)體溫、脾臟大小等臨床體征及血細胞計數(shù)、纖維蛋白原、血清鐵蛋白、血脂等檢查結果將臨床療效分為有效、緩解、活動性病變和復發(fā)。

1.6統(tǒng)計學方法 血漿置換聯(lián)合HLH-2004方案，不同治療方案后的有效及好轉(zhuǎn)率之間的比較采用卡方檢驗，生成組與死亡組患兒的臨床指標差異采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1臨床癥狀體征 對33例患兒的病史資料進行分析，所有患兒入院前持續(xù)發(fā)熱>7 d(100.0%)，體溫波動在38～40 ℃，其次為肝腫大30例(90.9%)，貧血表現(xiàn)患兒有25例(75.8%)，其余依次為呼吸道癥狀、淺表淋巴結腫大、脾腫大等。

2.2實驗室檢查結果 血常規(guī)檢查：所有患兒均存在不同程度的全血細胞減少，其中兩系減少者28例(84.8%)，三系減少者7例(21.2%)。所有患兒均有血紅蛋白降低，表現(xiàn)為小細胞正色素性貧血，白細胞降低15例(45.5%)，中性粒細胞絕對值降低20例(60.6%)，血小板減少26例(78.8%)。骨髓穿刺檢查：33例患兒共進行骨髓檢查31例，均存在不同程度的骨髓增生活躍或骨髓增生低下，其中10例骨髓檢查發(fā)現(xiàn)噬血細胞(32.3%)，有3例系第2次骨髓檢查時發(fā)現(xiàn)，噬血組織細胞的形態(tài)特征多表現(xiàn)為類圓形，結構較完整，核較小，核多偏位，少數(shù)也可居中，核形不規(guī)則，可呈圓形、橢圓形、腎形或不規(guī)則形，核染色質(zhì)較粗糙、疏松，核仁明顯或隱約可見。胞漿豐富，其中可見各種吞噬血細胞成分，有的胞漿內(nèi)還可見空泡，吞噬的血細胞數(shù)量多少不等，一般1～4個；21例患兒在骨髓檢查未發(fā)現(xiàn)噬血細胞(67.7%)，其中有4例患兒發(fā)現(xiàn)大量異型淋巴細胞。血生化和血清鐵蛋白檢查：所有患兒均存在不同程度的肝功異常，以谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)顯著增高最明顯(100.0%)，其次28例乳酸脫氫酶增高(84.8%)，23例可見甘油三脂(TG)升高(69.7%)，13例發(fā)生總蛋白或白蛋白降低(39.4%)，12例患兒觀察到直接膽紅素(DBIL)增高(36.4%)。全部患兒血清鐵蛋白(SF)>500 μg/L，部分>2 000 μg/L。凝血機制和NK細胞計數(shù)檢查：33例患兒中，凝血酶原時間(PT)延長27例(81.8%)，部分凝血酶活性(APTT)時間延長29例(87.9%)，纖維蛋白原≤1.5 g/L有30例(90.9%)。受技術原因限制，早期收治的患兒未能進行NK細胞功能或計數(shù)檢查，后期共有12例患兒進行NK細胞計數(shù)檢查，有6例NK細胞計數(shù)<5%。

2.3病因分析 結合病原學檢測結果，所有患兒以病毒感染最多19例(57.6%)，其中EB病毒感染17例(占感染病例的56.8%)，巨細胞病毒(CMV)感染2例。其次為細菌感染8例(24.2%)，細菌感染中金黃色葡萄球菌敗血癥6例，大腸埃希氏菌敗血癥2例。支原體感染2例，病因不明4例。

2.4治療結果及轉(zhuǎn)歸情況 33例患兒中，5例患兒在明確診斷后因經(jīng)濟原因放棄治療出院，隨訪顯示于出院后6周內(nèi)死亡；2例患兒在入院后2天因多器官功能衰竭死亡。共有26例患兒接受規(guī)范治療40周，其中15例患兒予HLH-2004方案化療，達臨床有效或緩解8例(53.3%)，5例患兒于初始治療階段死亡，2例在維持治療階段因病情復發(fā)死亡；11例患兒接受血漿置換聯(lián)合HLH-2004方案化療，達臨床有效或緩解8例(72.7%)，3例患兒在初治療階段死亡。死亡原因多為多器官功能衰竭、呼吸循環(huán)衰竭和嚴重的DIC等。存活的16例患兒有10例仍隨訪治療中，6例失訪。

2.5不同治療方案療效比較 第40周末，血漿置換聯(lián)合HLH-2004方案化療組(n=11)的臨床有效或緩解8例，無效或死亡3例，好轉(zhuǎn)率為72.7%；HLH-2004標準方案化療組(n=15)的臨床有效或緩解8例，無效或死亡7例，好轉(zhuǎn)率為53.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.6存活與死亡病例影響因素分析 兩組患兒的發(fā)病年齡、PLT計數(shù)、ALT及纖維蛋白原水平的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 死亡病例與存活病例臨床特征比較

3 討 論

HLH根據(jù)病源學，可分為原發(fā)性(PHLH)和繼發(fā)性(sHLH)兩種[2]。PHLH見于家族性FHLH1-5型和免疫缺陷相關類型，如Chediak Higashi綜合征和X連鎖淋巴增殖綜合征等。90%的該類病患在2歲內(nèi)發(fā)病，70%～80%發(fā)生在1歲以內(nèi)嬰兒[3]。繼發(fā)性HLH常繼發(fā)于感染、結締組織病、惡性腫瘤、器官或造血干細胞移植術后的患者等。

本組33例患兒，感染病例共29人，占患兒總數(shù)的87.9%，其中EBV感染的患兒17例，占感染病例的58.6%，細菌感染的患兒8例，占感染病例的24.2%，這一數(shù)據(jù)與國內(nèi)外的相關報導一致[4，12]。由此我們可觀察到兒童HLH多由感染所致，其中以EB病毒感染最為常見，其次為細菌感染。值得說明的是，PHLH需要陽性家族史或基因檢查等確診，受技術原因限制，本研究未能對患兒進行相關基因檢查，但17例死亡的患兒平均年齡均<2歲，且有4例患兒病因尚未明顯，提示我們在今后的工作中應盡可能對嬰幼兒組HLH開展相關基因的檢測，以期做到對PHLH的早期診斷。

IL-1、IL-6和TNF-α引起持繼發(fā)熱，亦可促進鐵蛋白的合成，引起高鐵蛋白血癥；高濃度的TNF-α、INF-γ可直接抑制造血干細胞，引起骨髓造血細胞增生障礙而導致兩系或三系血細胞減少；大量的炎癥細胞浸潤肝臟，使其腫大、功能異常，導致血清酶的增高和凝血功能障礙；活化的巨噬細胞表達大量纖維蛋白溶解酶因子，引起低纖維蛋白原血癥。本組31例進行骨髓檢查的患兒，只有10例骨髓檢查發(fā)現(xiàn)噬血細胞(32.3%)，且有3例系第2次骨髓檢查時才發(fā)現(xiàn)，21例患兒在骨髓檢查未發(fā)現(xiàn)噬血細胞(67.7%)。因此筆者認為，骨髓檢查對此病診斷的敏感度和特異度不高，國外學者的研究發(fā)現(xiàn)，骨髓細胞學檢查在疾病的早期無特異性和敏感性，建議增加骨髓檢查次數(shù)及最少噬血細胞計數(shù)范圍(0.05%～0.13%)，以提高其敏感度[3]。

治療上，HLH患兒明確后如不及時治療，其病死率極高，目前廣泛采用的HLH-2004化療方案使患兒的生存率由最初的5%上升至62%[5-6]，化療方案中包含了依托泊苷、環(huán)孢素A、地塞米松，這些細胞毒性藥物及免疫抑制劑可抑制淋巴細胞增殖，減少各種細胞因子的釋放?；贖LH的高炎性因子血癥這一特點，我們對11例患兒在化療前進行了血漿置換，該方法不僅可清除血漿中致病因子，如各種細胞因子、炎癥介質(zhì)，同時也使患兒的肝功能、凝血功能得到極大的代償，為進一步的化療贏得寶貴的時間。本研究發(fā)現(xiàn)，接受血漿置換聯(lián)合HLH-2004化療組的患兒好轉(zhuǎn)率(72.7%)明顯優(yōu)于單純的化療組(53.3%)，且有統(tǒng)計學意義，國內(nèi)外研究[7-11]證實血漿置換能夠降低HLH的死亡率，改善難治性HLH病情，提高其生存率。故我們認為聯(lián)合治療這一方案值得推廣。

預后方面，本研究通過對生存組與死亡組患兒的發(fā)病年齡、部分實驗室檢查指標進行對比，并與HLH病死率做相關性分析。結果發(fā)現(xiàn)，患兒年齡<2歲、血小板計數(shù)<30×109/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶>300 μ/L、纖維蛋白原<0.7 g/L提示預后不良，與患兒的病死率成正相關關系。國內(nèi)有統(tǒng)計學研究顯示：EBV感染、PLT低于30×109/L、肝功能損害明顯(ALT>200U/L)是影響HPS預后的獨立危險因素[12]。

綜合上述，兒童HLH多由感染所致，其中以EB病毒感染最為常見，其次為細菌感染，臨床中若患兒有發(fā)熱、肝腫大、外周血兩系減少、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及血清鐵蛋白增高時需考慮HLH可能，早期診斷并給予以血漿置換聯(lián)合HLH-2004化療方案治療可顯著提高患兒生存率。當HLH患兒的年齡<2歲、血小板計數(shù)<30×109/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶>300 μ/L、纖維蛋白原<0.7 g/L提示預后不良。